在我国,颈部血管彩色多普勒超声检查已经普及到县乡一级的医院。作为筛查脑血管病危险因素的最便捷的手段之一,颈动脉超声不但在形形色色的体检套餐中是必查项目,也是神经科的常规检查。于是,“颈动脉粥样硬化斑块”象秋天落叶,随处可见。如果你进行了一次颈动脉的超声检查,报告上写道“颈动脉粥样硬化斑块形成”,你是否保持步步惊心呢? 什么是颈动脉硬化斑块形成 在人的颈部前方,气管两侧,各有一条小拇指粗细的动脉血管,它是血液从心脏流向头脑部的主干河流,称为颈动脉。你若用手在下颌角往下触探,就能摸到这两根动脉随心脏的搏动而跳动。多普勒超声仪可以很清晰地探测到血管内血流的速度和宽度等多种血液流动的参数,同时也可以获知这两根动脉壁的薄厚和高低起伏。颈动脉粥样硬化斑块原本是一种动脉硬化过程中的一种病理诊断。 什么是动脉粥样硬化 动脉粥样硬化是动脉管壁上沉积了一层像腊样的脂类,使动脉弹性减低、管腔变窄的病变。当这些腊样的沉积物一块一块形成时,就称作动脉粥样硬化斑块。这些斑块早期是平齐血管内膜的,通常顺着血管纵向分布,然后如果继续进展,斑块就慢慢在管壁上向内突入,引起动脉内径不同程度的狭窄;再然后,如果有诱发因素,动脉斑块的某个部分破裂,就会像火山喷发一样,诱发一系列的变化,形成血栓或整个血管被血栓堵塞。这个过程所用的时间因人因病而异,通常,一个人颈动脉的粥样硬化斑块大约从青春期(15岁左右)就开始隐隐发育,至40岁左右变得明显,而到60岁左右,查遍颈动脉没有发现一枚动脉硬化斑块的人就屈指可数了。 为什么会发生颈动脉粥样硬化斑块 高血压是促进动脉粥样硬化发生、发展的重要因子。高血压致使血液冲击血管内膜,导致管壁增厚、管腔变细。管壁内膜受损后容易使胆固醇、脂质沉积,加重动脉粥样斑块的形成。因此,高血压是动脉粥样硬化的危险因子。颈部的血管壁上有斑块形成,在颈动脉分叉处侧壁及弯曲处的内侧壁和颈动脉窦部,这些部位的血液受血管角度的影响形成湍流等非层流状态,从而易使内膜受损,有利于脂质沉积和血小板聚集,形成粥样病变。 其次容易诱发颈动脉粥样硬化斑块形成的因子包括:年龄增长、吸烟、血脂异常,尤其是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高、血糖异常升高、缺乏锻炼、身体内经常有炎症、同型半胱氨酸升高、饮食不健康等。这些因素会使动脉硬化斑块加速发展或提前出现,也会更多地使动脉粥样硬化的斑块发生“火山喷发”,诱发脑血管疾病,因此,良好控制这些因素反过来就可以治疗和延缓颈动脉粥样硬化的发生和发展。 颈动脉粥样硬化斑块形成很危险吗? 四十岁以上的中老年人在体检报告中或多或少会出现“颈动脉斑块形成”的字眼。如何看待这种检查结果?我们告诫:不必谈斑变色,应科学对待。首先,应该注意这个动脉粥样硬化斑块是否突出于血管壁,如果没有,那么就可相当放心,因为前文述及,这是动脉硬化斑块形成的早期。如果突出于血管壁,那么超声科的医师通常会报告斑块处的血流频谱变化,它可反映血管管腔是否发生了狭窄,如果提示有管腔狭窄情况,医生则需要进一步进行其他形式的检查如CTA或DSA,以明确这个病变的具体情况。当然,这个判断应该由您的医师去考量。 关于“低回声” “强回声”和“混合回声” 注意,这几个词语是超声探测仪上的术语,不能简单翻译成低回声就是不稳定斑块,强回声就是稳定斑块,而混合回声就是半稳定斑块!研究表明,回声的高低强弱与动脉硬化斑块的稳定性之间不存在一一对应的规律。因此,如果您看到低回声斑块的报告,不必步步惊心;而看到强回声斑块就处处淡定。斑块的稳定与否的决定因素非常多,有一些指标如高敏C反应蛋白(HS-CRP)、血清脂蛋白相关磷脂酶A2等指标可部分反映动脉硬化斑块的稳定性。另外,高场强的颈动脉MRI等检查手段也在研究当中。但必须厘清的是,通过超声波回声的高低强弱简单地判断颈动脉粥样硬化斑块的稳定与否,或者进一步判断病情危险与否,是粗暴的。这样太任性了。 怎样治疗颈动脉粥样硬化斑块? 预防包括调整生活、饮食习惯,多参加健身活动,禁烟限酒,降低血粘度,降低血脂,控制良好的血压,不吸烟等等,网上随便查查,知识一大堆一大堆的。但是,我们想告诉您的是,并不是所有的颈动脉粥样硬化斑块都必须用药物治疗。例如,一个身体健康(指他不吸烟、生活方式健康、无高血压和糖尿病、无其他卒中危险因素)的60岁的人,查体发现右侧颈总动脉窦部一枚11.4mm*2.7mm大小的低回声斑块,血流信号正常,动脉内中膜厚度0.87mm。他就无需进行药物治疗。因为根据研究,卒中的风险可以通过一些方法去评估,比如欧洲卒中风险评估量表(ESRS。关注神经科学后回复ESSEN或E可获得该量表),这位患者的ESRS评分为0分,表明他未来发生脑卒中的风险很低,因此不必进行药物治疗。 而当颈动脉动脉硬化斑块生长到一定程度,开始影响颈动脉的血流时,就必须进行相应的评估和治疗,以防止发生血管事件。通常,当斑块生长导致血管管腔狭窄超过70%以上时,或者虽然狭窄程度不重,但是该斑块是不稳定斑块时,则应该进行积极的治疗。严重的颈动脉狭窄通常有一些非特异的症状如头昏、头沉,有时会出现一过性脑缺血发作,甚至发生脑卒中。 其治疗方法分为两方面,一方面是药物治疗,比如抗血小板药物和他汀,这是治疗颈动脉粥样硬化的主力军; 严重的可以行颈动脉支架成形术(通过血管内介入方法把狭窄的动脉用支架撑开来的方法)。 另外,一些活血化瘀、抗氧化的药物对于颈动脉硬化的治疗具有辅助作用。平时多摄取新鲜水果和蔬菜也有很好的软化血管的作用。良好的生活方式、健康的饮食对于颈动脉粥样硬化的防治多么重要。 当您看到你有颈动脉粥样硬化斑块的时候,您会很淡定,抑或很惊心?相信都过此文后,对于颈动脉硬化斑块您不再那么迷茫。
膳食的成分与脑血管健康中国居民膳食宝塔图 膳食宝塔共分5层 第一层:谷类、薯类及杂豆类食物 谷类包括小麦面粉、大米、玉米、高粱等及其制品;薯类包括红薯、马铃薯等;杂豆包括除大豆以外的其他干豆类,如红小豆、绿豆、芸豆等 建议摄入50g-100g,每周5-7次,建议量是以原料的生重计算。谷类、薯类及杂豆类食物的选择应注意多样化,粗细搭配,适量选择的原则。 第二层:蔬菜、水果类 蔬菜每日建议300g-500g,深色蔬菜最好占一半以上。深色蔬菜是指:深绿色、深黄色、紫色、红色等颜色深的蔬菜。 水果建议每天吃新鲜水果200g-400g 第三层:肉类、水产品类、蛋类 肉类每天摄入50g~75g,水产品建议每天摄入50g-100g,蛋类建议每天摄入25g-50g(相当于半个或1个鸡蛋) 第四层:乳类及大豆坚果类 1/6页 乳类建议每天摄入300g的液态奶,建议每天摄入30g-50g大豆(其中包括5g-10g坚果类食物) 坚果类食物可以选择花生、瓜子、核桃、杏仁、榛子 第五层:烹调油、盐类 建议每天摄入烹调油不超过25g-30g,食盐每天不超过6g。 膳食宝塔没有建议食糖的摄入量,因为我国居民现在平均吃糖的量还不多.对健康的影响还不大。但多吃糖有增加龋齿的危险,尤其是儿童、青少年不应吃太多的糖 和含糖高的食品及饮料。饮酒的问题在《中国居民膳食指南》中已有说明。新的膳食宝塔图增加了水和身体活动的形象,强调足量饮水和增加身体活动的重要性。 二、中国居民平衡膳食宝塔的应用 1.确定适合自己的能量水平 膳食宝塔中建议的每人每日各类食物适宜摄入量范围适用于一般健康成人,在实际应用时要根据个人年龄、性别、身高、体重、劳动强度、季节等情况适当调整。年 轻人、身体活动强度大的人需要的能量高,应适当多吃些主食;年老、活动少的人需要的能量少,可少吃些主食。能量是决定食物摄入量的首要因素,一般说人们的 进食量可自动调节,当一个人的食欲得到满足时,对能量的需要也就会得到满足。对于正常成人,体重是判定能量平衡的最好指标,每个人应根据自身的体重及变化 适当调整食物的摄入,主要应调整的是含能量较多的食物。 中国成年人平均能量摄入水平是根据2002年中国居民营养与健康状况调查的结果进行适当修正形成的。它可以作为消费者选择能量摄入水平的参考, 在实际应用时每个人要根据自己的生理状态、生活特点、身体活动程度及体重情况进行调整。 中国成年人的平均能量摄入水平(修正值) 年龄组 城市 千焦耳(千卡) 农村 千焦耳(千卡) 男 女 男 女 18岁一59岁 9200(2200) 7550(1800) 10900(2600) 9200(2200) 60岁以上 8350(2000) 6700(1600) 10050(2400) 8350(2000) 年龄18岁-79岁, BMI:18.5—24.9 无高血压、糖尿病、血脂异常 2.根据自己的能量水平确定食物需要 膳食宝塔建议的每人每日各类食物适宜摄入量范围适用于一般健康成年人.按照7个能量水平分别建议了10类食物的摄人量,应用时要根据自身的能量需要进行选 择。建议量均为食物可食部分的生重量。 按照7个不同能量水平建议的食物摄入量(克/天) 能量 水平 6700千焦耳 1600千卡 7550千焦耳 1800千卡 8350千焦耳 2000千卡 9200千焦耳2200千卡 1005千焦耳 2400千卡 10900千焦耳 2600千卡 11700千焦耳 2800千卡 谷类 225 250 300 300 350 400 450 大豆类 30 30 40 40 40 50 50 蔬菜 300 300 350 400 450 . 500 500 水果 200 200 300 300 400 400 500 肉类 50 50 50 75 75 75 75 乳类 300 300 300 300 300 300 300 蛋类 25 25 25 50 50 50 50 水产品 50 50 75 75 75 100 100 烹调油 20 25 25 25 30 30 30 食盐 6 6 6 6 6 6 6 膳食宝塔建议的各类食物摄人量是一个平均值。每日膳食中应尽量包含膳食宝塔中的各类食物。但无须每日都严格照着膳食宝塔建议的各类食物的量吃,例如烧鱼比 较麻烦,就不一定每天都吃50g~l00g鱼,可以改成每周吃2次~3次鱼、每次150g~200g较为切实可行。实际上平日喜欢吃鱼的多吃些鱼、愿吃鸡 的多吃些鸡都无妨碍,重要的是一定要经常遵循膳食宝塔各层中各类食物的大体比例。在一段时间内,比如一周,各类食物摄入量的平均值应当符合膳食宝塔的建议量。 3/6页 3.食物同类互换.调配丰富多彩的膳食 人们吃多种多样的食物不仅是为了获得均衡的营养,也是为了使饮食更加丰富多彩,以满足人们的El味享受。假如人们每天都吃同样的50g肉、40g豆。难免 久食生厌,那么合理营养也就无从谈起了。膳食宝塔包含的每一类食物中都有许多品种.虽然每种食物都与另一种不完全相同,但同一类中各种食物所含营养成分往 往大体上近似,在膳食中可以互相替换。 应用膳食宝塔可把营养与美味结合起来,按照同类互换、多种多样的原则调配一日三餐。同类互换就是以粮换粮、以豆换豆、以肉换肉。 例如大米可与面粉或杂粮互换,馒头可与相应量的面条、烙饼、面包等互换;大豆可与相当量的豆制品互换;瘦猪肉可与等量的鸡、鸭、牛、 羊、兔肉互换;鱼可与虾、蟹等水产品互换;牛奶可与羊奶、酸奶、奶粉或奶酪等互换。 多种多样就是选用品种、形态、颜色、口感多样的食物和变换烹调方法。例如每日吃40g豆类及豆制品,掌握了同类互换多种多样的原则就可以变换出多种吃法, 可以全量互换,即全换成相当量的豆浆或豆干,今天喝豆浆、明天吃豆干;也可以分量互换,如1/3换豆浆、1/3换腐竹、1/3换豆腐。早餐喝豆浆,中餐吃 凉拌腐竹,晚餐再喝碗酸辣豆腐汤。 4.要因地制宜充分利用当地资源 我国幅员辽阔。各地的饮食习惯及物产不尽相同,只有因地制宜充分利用当地资源才能有效地应用膳食宝塔。例如牧区奶类资 源丰富,可适当提高奶类摄入量;渔区可适当提高鱼及其他水产品摄入量;农村山区则可利用山羊奶以及花生、瓜子、核桃、榛子等资源。在某些情况下,由于地 域、经济或物产所限无法采用同类互换时,也可以暂用豆类代替乳类、肉类;或用蛋类代替鱼、肉;不得已时也可用花生、瓜子、榛子、核桃等坚果代替大豆或肉、 鱼、奶等动物性食物。 5.要养成习惯.长期坚持 膳食对健康的影响是长期的结果。应用于平衡膳食膳食宝塔需要自幼养成习惯,并坚持不懈,才能充分体现其对健康的重大促进作用。 本文转载自《中国居民膳食指南》, 内容有改动 “膳食宝塔”建议的各类食物摄入量是一个平均值。每日膳食中应尽量包含“膳食宝塔”中的各类食物,但无须每日都严格按照其推荐量。而在一段时间内,比如一周,各类食物摄入量的平均值应当符合建议量。 《中国居民膳食指南(2007)》同时推出一般人群适用的10条“膳食经典”: 食物多样,谷类为主,粗细搭配; 多吃蔬菜水果和薯类;每天吃奶类、大豆或其制品; 常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉; 减少烹调油用量,吃清淡少盐膳食; 食不过量,天天运动,保持健康体重; 三餐分配要合理,零食要适当; 每天足量饮水,合理选择饮料; 如饮酒应限量; 吃新鲜卫生的食物。 另外,早餐非常重要,自己要切记切记!早餐应摄取约占全天总热能的30%,一顿营养充足的早餐应该包括面包、米粥等碳水化合物,肉类、鸡蛋等动物性食品,以及豆奶、新鲜蔬菜和水果。 ***用餐最好在20分钟。 再列出十大垃圾食品: 一油炸食品 1导致心血管疾病元凶(油炸淀粉) 2含致癌物质 3破坏维生素,使蛋白质变性 二腌制食品 1导致高血压,肾负担过重,导致鼻烟癌 2影响黏膜系统,对肠胃有害。 3易得溃疡和发炎。 三 加工肉制品(如:肉干、肉松、香肠等) 1含三大致癌物质之一:亚硝酸盐(防腐和显色作用) 2含大量防腐剂(加重肝脏负担) 四饼干类食品(除低温烘烤饼干、全麦饼干) 1食用香精和色素过多(对肝脏功能造成负担) 2严重破坏维生素 3热量过多,营养成分低 五汽水可乐类 1含磷酸、碳酸,会带走体内大量的钙 2含糖量过高,喝后有饱涨感,影响正餐 六方便面类 1盐分过高,含防腐剂、香精(损肝) 2只有热量,没有营养。 七 罐头类 1破坏维生素,使蛋白质变性 2热量过多,营养成分低 八话梅蜜饯类 1含三大致癌物之一:亚硝酸盐(防腐和显色作用) 2 盐分过高,含防腐剂、香精(损肝) 九冷冻甜品(冰淇淋冰棒) 1含糖量过高影响正餐 2 含奶油引起肥胖 十烧烤类 1含大量“三四苯并芘”(三大致癌物质之首) 21只烤鸡腿=60支烟毒素 3导致蛋白质炭化变质(加重肾脏、肝脏负担)。。 。。 。。
一、脑动脉病变的病因和卒中机制 脑动脉硬化是脑卒中的主要病因,大动脉粥样硬化性卒中占所有缺血性卒中的40~50%,此外,占缺血性卒中20~30%的小血管性卒中也与动脉硬化有关,因此,在所有缺血性卒中中60~80%与动脉硬化有关。 在整个血管壁的病变里面,动脉硬化(动脉粥样硬化、高血压动脉硬化,遗传性的)是第一位的病因,当然还有动脉炎(风湿、结核病,梅毒、结缔组织病、钩端螺旋体)、先天异常(血管瘤、血管畸形)、血管损伤(外伤、手术、导管、穿刺),以及肿瘤。 之所以重点强调颅内动脉粥样硬化,是因为颅内动脉硬化性狭窄在中国人种中更加突出。流行病学调查发现,中国人或者东亚人颅内动脉病变的发生相对更多,占亚洲人卒中人口30~50%,而占北美白种人卒中人口8~10%。中国卒中中缺血性的占人口的33~50%,小中风TIA的50%以上。 在颅内动脉粥样硬化病因里面,遗传是不是最主要的原因,以及其他的动脉硬化危险因素或者获得性的病因是否与颅外的大血管病变不太一样,尚需进一步的研究。但在病理上可以看到,整个动脉粥样硬化的过程在颅内血管和颅外的大血管里面差别不大,从脂质沉积到斑块形成到狭窄,这一过程几乎相同。但在危险因素方面,颅内动脉与颅外动脉的危险因素排序还是不太一样的。在缺血性脑血管病血栓的中,高血压、糖尿病和吸烟的影响更多;而在栓块流入堵塞脑血管病中,高脂血症、缺血性心脏病和高同型半胱氨酸的风险因素更大。 颅内与颅外动脉粥样硬化的机制应该是一样的,包括狭窄动脉远端低灌注、动脉-动脉栓塞和载体动脉阻塞穿支,此外,侧枝循环的代偿功能及脑血流储备受损也参与了缺血性事件的发生。 因此,脑动脉粥样硬化是导致脑卒中的重要原因,早期筛查和诊断能够及早发现高危人群,将预防关口提前;干预脑动脉硬化形成能够明显降低脑卒中的发生;脑动脉硬化专业及诊疗体系建设对防治缺血性脑卒中非常关键。而这一体系的建设应包括四个方面:脑动脉硬化高危筛查评估;脑动脉硬化精准评估诊断;脑动脉硬化个体卒中风险评估;脑动脉硬化患者大数据信息管理。 二、脑动脉粥样硬化的评估方法 脑动脉硬化早期识别内容和技术 识别内容: 危险因素、临床症状和体征、血液学指标、IMT、斑块、狭窄、闭塞和侧枝代偿 识别技术: 脑动脉硬化风险评估:风险评估量表 关键脑动脉硬化评估技术: 超声、TCD(TCD-MES)、CT(A)、MRI(A)、DSA 为了建立脑动脉粥样硬化的早期识别体系,对脑动脉粥样硬化性脑卒中高危人群进行合理有效的筛查,规范脑动脉粥样硬化的评估诊断标准,应按照《脑动脉粥样硬化筛查与诊断规范》。 三、脑动脉粥样硬化精准评估模式探讨 临床需要精确评价脑动脉的技术 能够清晰显示血管壁结构; 可以鉴别病因,如动脉粥样硬化,非动脉粥样硬化:夹层,血管炎,Moyamoya等; 可以辅助判断斑块的成分、性质及活动性; 可以为下一步治疗提供更精准的诊断和预测。
第二节 紧张型头痛 紧张型头痛(Tension-type Headache,TTH),是原发性头痛中最常见的一种。目前认为TTH并非是一种疾病,而是指各种原因引起的一组临床综合征。1962年A d H oc委员会曾提出称为肌收缩性头痛,此外还有命名为紧张头痛(Tension Headache)、普通头痛、功能性头痛、心因性头痛等。直到1988年国际头痛协会(I H S )分类委员会提出“紧张型头痛(Tension-Type Headache,TTH)”这一新的术语,才将命名统一,进而又细分为各种亚型,每个亚型给出了明确的诊断标准。命名统一给临床带来极大方便。2004年1月,IHS分类委员会在第二版新头痛分类中,仍采用紧张型头痛(TTH)。研究显示,人一生中紧张型头痛的患病率从 30%~70%不等。经用阿司匹林或扑热息痛可缓解的偶发头痛者, 或者经按摩可以绥解的偶发性颈部和头皮肌肉紧张,极少向医师咨询。相反,大多数求医的心理性头痛患者常应用简单的止痛药甚至麻醉剂不能缓解(不象是颅内占位的疼痛)、数月或数年的每日发作或不间断发作头痛。这些患者难以描述清楚,弥漫性酸痛或压迫感觉疼痛可分布在枕颞部或额部,但总是双侧性的。偏头痛的单侧性搏动特征不常见,一般不伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等植物神经症状。由于本病影响着病人的工作、学习和休息,从而给病人及家庭带来了极大的心理负担,亦给社会经济带来极大的影响。一、流行病学近年来,国外学者对TTH 的流行病学调查,涉及到性别、年龄、易感因素、发病高峰期、教育水平、居住地区、一年的流行率等多方面。西欧和北美的人群调查研究表明,TTH 每年发病率为30%~80%,其中的差异可能是由于研究方法和定义的不同所导致。Rasmussen指出,TTH患者头痛终身发生率为78%,男女两性之比为4∶5,且随着年龄增长,TTH 的流行率下降;头痛的发作年龄主要在20岁左右。以前的流行病学调查表明,在TTH患者中,24%的患者一年中头痛在8~14天,41%在14天以上。慢性紧张型头痛(CTTH),即一年中头痛≥180天,其发病率为3%。TTH 最常见的促发因素为应激和精神紧张,饮酒、吸烟和气候变化也是常见促发因素。德国Gobel的流行病学调查报告详细指出,发作性紧张型头痛(ETTH)的终身发生率男女两性之比为36%∶34%,接近1∶1;CTTH的发生率在两性中均为3%左右,与 Rasmussen的报告相一致。上述结果表明,TTH 的发生率在两性中无差异。这一结论与以前的调查结果不同,以前认为 TTH在女性中发生率较高,从临床角度看,TTH 在女性中发生率高,可能是女性头痛时更需寻求医之故。Gobel 还发现CTTH的发生率随着年龄增长而增加,在18~35岁年龄组,CTTH 的发生率为2%,36~55岁年龄组为3%,56岁以上年龄组为4%,三组间有显著性差异;而E T T H 的发生率不随年龄变化。TTH与教育水平高低、居住在城镇或乡村等因素均无明显相关性,但女性月经周期是一个易感因素。二、病因及发病机制ETTH常见病因包括头、颈、肩部姿势不良引起的后枕部和肩部肌肉收缩,缺乏休息和睡眠不足,颞下颌关节功能紊乱,焦虑和抑郁,止痛药物过量和滥用,神经质、精神心理紧张导致的各种压力,包括婚姻问题、职业问题、人际关系紧张、文化宗教问题、经济收入较低、法律纠纷、躯体疾病、不恰当的保健行为、外伤等。CTTH常见病因常见促发因素是止痛药物过量或滥用,此种患者药物停用后,头痛可以消失或转化为ETTH。精神压力也和CTTH有关。焦虑和精神紧张是ETTH的常见促发因素。紧张型头痛发病机制尚不十分清楚,有多种学说,如心理学说、肌肉收缩机制、中枢机制、肌筋膜机制和遗传因素等。常见诱因为头颈肩部姿势不良所致后枕部和肩部肌肉收缩,缺乏休息和睡眠不足,颞下颌关节功能紊乱,焦虑和抑郁,止痛药物过量和滥用,精神心理紧张等。近年的研究表明紧张型头痛的发病有其神经生物学的基础,尤其在较重亚型。如5-羟色胺、乳酸、缓缴肽等致痛物质的局部积贮;细胞内、外钾离子转运障碍;肌肉、肌筋膜的血液循环障碍等都可导致紧张型头痛。1、心理机制学说:关于精神心理过程的理论分成两部分:①强调情绪过程的作用;②集中在认知过程上。这些观点可以解释许多TTH的症状,包括躯体症状和心理障碍。情绪学说学说认为,心因性所致的疼痛可以充当解决体内非意识冲突办法。疼痛患者对别人的攻击冲动的有满足需求,而代替外在反应的这种攻击直接针对自己而非别人。尽管有少数研究者已经发现TTH患者有意识地被敌对情感和焦虑所困扰,但迄今这种体内的非意识性冲突没在实验中观察到。认知学说 是强调注意过程在疼痛中的作用。该学说认为机体内源性感受与获得的外界环境感受之间互相竞争,在外界环境刺激减低(如剥夺所有刺激)或心理活动增多(如紧张有压力)时,躯体的感觉可能有更高的感受性。当一个人通过认知程序组建这些感知的时候,机体的症状就可由这些感知来解释。同情绪学说一样,迄今为止仍没有在TTH患者中测试到。2、肌肉收缩机制 颅周肌肉持续收缩是TTH发生机制中的一个经典学说,基本观点是头痛促发因素使颅周肌肉持续处于收缩状态,压迫肌肉内小动脉,肌肉缺血,产生触痛及压痛。强调骨胳肌收缩是产生头痛的基本原因。TTH患者的肌肉触痛及压痛被许多研究直接证实。TTH患者颅周肌肉的触痛明显升高,临床症状改善后,肌硬度也下降。3、中枢性机制 近来有强调中枢机制对TTH发病的先决作用,肌肉因素不是原发原因而是结果。推测可能是脑干和边缘系统抑制性中间神经元活性下降,CTTH患者抑制性中间神经元活性下降。4、肌筋膜机制 不同于中枢机制,认为肌肉因素在头痛的启动方面起重要作用;进一步发展和转变成慢性疼痛状态。由于机械性或心理性紧张,肌肉随意收缩,引起肌筋膜机械性感受器及其传入纤维激活;这种颅周肌肉传入增加,可引起脊髓灰质后角的第二级感觉神经元感受和功能重组。正常情况下,周围感受伤害传入增加会受到抗感受伤害系统活性增强的抵抗,而不引起头痛。然而,在某种情况下,这种自身的稳定机制丧失,产生异常的感受作用;再加上中枢抗感受伤害系统损害,就可产生TTH发作。5、一氧化氮(NO)因素 研究表明,NO在原发性头痛的病理生理过程中起重要作用,尤其是偏头痛和CTTH。一氧化氮合酶抑制剂可以减轻TTH的程度和肌肉硬度,而NO的供体硝酸甘油更易引起迟发性TTH。6、血小板因素 在TTH发作期血小板内5-HT水平下降,而血浆5-HT水平升高,提示此胺类物质参与了TTH的病理生理过程,但参与方式可能与偏头痛不同。另外,血小板内Met-脑啡肽在头痛期下降,而血浆中升高,推测可能是Met-脑啡肽有对抗5-HT的血管内皮损伤作用,在头痛发作时,与5-HT一起释放。血小板内γ-氨基丁酸(GABA)水平在TTH发作时升高亦有报导,这可能与偏头痛相似,TTH发作时,神经元处于高兴奋状态,而GABA是中枢神经系统中重要的抑制性神经递质。头痛发作时血小板中GABA升高,来抗衡中枢神经元的高兴奋性。总之,TTH患者存在血小板异常,但其在TTH发病中的作用尚不清楚。7、免疫机制 有研究表明,CTTH患者B淋巴细胞表达增强,但血浆免疫球蛋白(Ig)却未见升高。但严重的心理抑郁可能对TTH患者的免疫系统造成影响,因此免疫异常可能并非其原因。 8、血管因素 部分TTH患者发作时有脑血流量增加现象,可以产生搏动性头痛,与无先兆偏头痛相似;且5-HT1D受体激动剂对TTH患者也有效。提示TTH可能有血管机制参与。9、其他: 遗传因素可能也参与了TTH的病理生理过程,并增加了其易感性。TTH常有焦虑、抑郁、生气、敌视情绪,抗抑郁药物对其治疗有效,提示精神因素与TTH发作有关。但目前认为这些情绪变化是长期头痛的结果。新近认为CTTH可能大部分或唯一由遗传因素决定的。三、临床表现本病多在20岁左右起病,女性多见。疼痛位于双侧枕颈部、额颞部或全头,表现为胀痛,头部压迫感或紧箍感,头痛呈发作性或持续性,病程数日甚至数年不等。疼痛部位肌肉可有触痛或压痛,有时出现头发牵拉性痛。头颈背肌僵硬感。大多数病人伴有焦虑、抑郁、失眠等症状。四、诊断成人日常活动中出现的双颞、枕颞、枕后或头部周围的较长时间紧缩和/或胀痛,多应考虑本病。如果双颞、枕下等处肌肉按痛则更有可能。紧张型头痛(TTH)的国际分类第一版国际头痛分类:1988年IHS分类委员会将TTH分为3类:(1) 发作性紧张型头痛(Episodic Tension-Type Headache,ETTH),此型又包括2种:①伴有颅周肌肉收缩的发作性紧张型头痛;②不伴有颅周肌肉收缩的发作性紧张型头痛。(2)慢性紧张型头痛(Chronic Tension-Type Headache,CTTH),此型也包括2种:①伴有颅周肌肉收缩的慢性紧张型头痛;②不伴有颅周肌肉收缩的慢性紧张型头痛。(3)不符合上述诊断标准的紧张型头痛。第二版国际头痛分类:2004年1月 IHS分类委员会发布第二版头痛国际分类,新分类法将TTH分为4类。新分类主要是将ETTH按发作持续时间和次数,区分为少发性ETTH和频发性ETTH。此次将TTH分为以下几种类型:(1)少发发作性紧张型头痛(Infrequent Episodic Tension-Type Headache,IETTH),此型包括2种:①少发发作性紧张型头痛伴颅周压痛;②少发发作性紧张型头痛不伴颅周压痛。(2)频发发作性紧张型头痛(Frequent Episodic Tension- Type Headache,FETTH),此型也包含2种:①频发发作性紧张型头痛伴颅周压痛;②频发发作性紧张型头痛不伴颅周压痛。(3) 慢性紧张型头痛(Chronic Tension-Type Headache,CTTH),此型包含以下2种:①慢性紧张型头痛伴颅周压痛;②慢性紧张型头痛不伴颅周压痛。(4)可能紧张型头痛,包括:①可能少发发作性紧张型头痛;②可能频发发作性紧张型头痛;③可能慢性紧张型头痛。五、鉴别诊断本病的确诊必须排除其它原因造成的各种头痛和颜面痛综合征中的疾病。其中又要与各种重大器质性疾病鉴别如鼻咽癌、颅骨肿瘤、青光眼、眶内肿瘤、乳突炎、蝶窦炎、垂体瘤、高血压、颞颌关节病、腮腺疾病等。1、颈源性头痛:本病多见于中老年人,常为颈枕部发作性头痛,头颈转动或前屈后仰时易诱发,可伴眩晕,肩臂麻木或疼痛,体格检查颈部活动受限,颈椎旁压痛,颈椎正侧位,斜位片可见骨质增生,颈椎间孔狭窄等。颈椎MR检查可发现颈椎间盘脱出。2、后颅窝肿瘤:本病因肿瘤压迫或水肿牵拉小脑幕,可导致后枕部疼痛,开始表现为间歇性钝痛,以后发展为持续性剧痛,常伴颅内压增高的表现如喷射状呕吐,视乳头水肿等通过头颅CT 或MR 可确诊。3、枕神经痛:疼痛可为一侧或双侧枕及上颈部阵发或持续性疼痛,有时可扩展至乳突后,疼痛较浅表,剧烈呈电击样或烧灼一样,过伸过屈时常伴颈肩部痛或一侧肢体麻木疼痛,枕神经出口处有压痛点。六、治疗由于紧张型头痛是多因素综合作用的结果,故其治疗应强调根据不同的个体特点,进行综合治疗。1、心理行为疗法: 需向本病患者及家人说明本病的性质,及时对病人心理疏导,使其解除不必要的顾虑,保持乐观向上的精神,日常生活要规律,经常参加文体活动。这是治疗成功的前提。还包括戒除对药物的依赖性、向心理医师咨询、认知-行为疗法。心理疗法适合于药物滥用或过量,合并精神病的儿童和青少年TTH患者。常用的方法有:EMG生物反馈训练,可以帮助患者学习控制紧张,每天训练30分钟;松弛训练法,包括渐进性松弛训练(PRT)和自然训练,被动地对精神和躯体进行调节。2 物理松驰疗法: 枕颈部、额颞部肌肉按摩,电兴奋,热生物反馈和针炙治疗等,可达到使颈肩部肌肉松弛的目的。物理疗法:包括经皮神经电刺激、按摩、放松训练等。放松要掌握一定的技巧,首先在避光的环境里,采取舒适的斜躺姿势,开始训练;然后,坐在周围环境不太安静的地方进行训练;最后,必须每天坚持练习。矫正不良姿势。另外,以家庭为基础的训练程序有时甚至超过临床治疗效果。下面这套程序对缓解TTH有很大帮助:(1)坐在椅子上,背靠紧,双手放在膝盖上,双脚放在地板上;(2)头靠着墙;(3)肩放低;(4)放松下颌,上下牙齿间留有间隙;(5)闭眼,平静而有节律地呼吸;(6)从头到脚感受全身在放松;(7)每次吸气时,选择一个线索词,如“放松”;(8)30秒后,睁开眼睛,深呼吸结束。催眠疗法、生物反馈、冥想 (maditation) 和其他放松手法在心理性头痛治疗中的评价尚未确定。3 抗焦虑抑郁药物: 可选用百忧解20mg/天,或左洛复50mg/天。此类药物抑制中枢神经对5-羟色胺的再摄取而起作用。此外,亦可选用三环类抑郁药如阿米替林25mg/天,每天两次,睡前加服25 mg,可减少发作次数,缩短头痛时间。4 对失眠患者,使用镇静药:如舒乐安定、氯硝安定等。5 缓解疼痛药物:非甾体类抗炎剂(NSAIDs)如对乙酰氨基酚、布洛芬、萘普生等, 可作为缓解疼痛药。在慢性紧张型头痛的治疗可用Tizanidine(替扎尼定),起始剂量6 mg/天(分3次服),根据治疗反应,渐增剂量达18 mg/天,共治疗6周。布洛芬(Ibuprofen)200mg/片,每日3次,每次1片。其缓释片为芬必得300mg/片,每日2次。消炎痛25mg,每日2次,每次1片。酮洛芬50mg/片,每日3次每次1片,萘普生(Naproxen)200mg,每日3次,以饭后服用为宜。在某些病员中可加用咖啡因或抗焦虑、紧张的药物以增强其止痛效果。6 其它:对某些偏头痛性质的紧张型头痛患者,加用β-阻滞剂如心得安20 mg/次,3~4次/天,或钙离子拮抗剂治疗,可增强阿米替林疗效;紧张型头痛尤其有颅周肌肉按痛明显的患者用肌松剂有效。口服肌松剂。中枢性肌肉松弛剂:(1)美芬新成分类似物 氯美扎酮(Chlormezanone,Fenarol)200mg Tid;氯唑沙宗(chlorzoxzxone) 200mg Tid;苯丙氨酯(phenprobamate 强筋松)200mg Tid;托哌酮(Tolperisone脑脉宁) 50mg Tid;乙哌立松(Eperospme Myonal 妙纳)50mg Bid~Tid;(2)GABA样化合物;巴氯芬(Baclofen) 5mg Bid~Tid;地西泮(Diazepam)2.5~5mg Bid~Tid;(3)替扎尼定(Tizamidine松得乐)2~4mg Tid。直接作用肌肉松弛剂丹曲林(Dantrolene)25mg/d,每周加25mg 7周后100mg Tid;肌松剂用于治疗紧张型头痛疗效各报道不一。妙纳对治疗紧张型头痛50 mg/次,2次/天,妙纳的不良反应不大,极少数患者腹泻、直立性低血压、头晕、皮疹,停药后可消失。也有少数作者认为疗效难定。对多数难治性慢性紧张型头痛患者,静脉使用二氢麦角胺(DHE)有效。7 预防性药物治疗作为紧张型头痛的预防疗法,非药物处理如调节生活方式,松驰训练,心理治疗比药物治疗更重要。1抗抑郁药物:三环类抗抑郁药如阿米替林、氯丙米嗪等,与β受体阻滞剂(心得安)合用,可增强其疗效。阿米替林为较早用于治疗慢性紧张型头痛伴有抑郁症的患者,本药是去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制剂。口服剂量开始为75 mg/d,以后渐增至150 mg/d,分次服用。副作用为恶心、呕吐、乏力、困倦、头昏及失眠等。综合报道抗抑郁药治疗紧张型头痛的疗效阿米替林约为10~46%,马普替林约为32%,多虑平为15%。SSRI类抗抑郁药:如百优解、舍曲林、帕罗西汀等,此类药物疗效好,副作用小。2.肌肉松弛剂:有50%~60%的TTH患者,与颅周肌肉障碍有关,使用肌松剂可以得到缓解。常用的肌松剂有:中枢性肌松剂,如氯苯氨丁酸、安定、替托尼定、盐酸环苯扎林等。周围性肌松剂,如丹曲林等。Brofort通过大宗文献复习统计发现,使用脊椎推拿术在慢性紧张性头痛的预防治疗中,获得类似于阿米替林的短期疗效。七、预后频繁发作的E T T H 经过若干年后,可能会演变为CTTH。影响TTH预后的因素主要有以下几方面。①TTH的严重程度:由于TTH、偏头痛和药物诱导的头痛临床上经常共存。②合并偏头痛:目前认为,合并有偏头痛的TTH患者,其发作程度更严重,发作次数更频繁。③ 药物过量和滥用:最常见的原因是合用止痛药、麦角胺或舒马坦过量。长期滥用是TTH由发作性演变为慢性,最后演变为慢性每日头痛的最常见原因。除非停用这些止痛药,否则病人的临床状况会更差,对各种预防性治疗都将产生抵抗。④社会心理压力:TTH头痛的严重程度和发作频率与患者处理日常生活琐事的能力有关,处理日常生活琐事的能力差,头痛的预后也差。⑤性激素:月经能促发偏头痛发作,同时也促发TTH发作,故似乎血浆性激素水平的波动有关。大样本研究表明,FETTH和CTTH的预后良好。FETTH经治疗转为IETTH或头痛终止发作,部分CTTH患者疗效差与合并偏头痛、婚姻问题、睡眠问题有关。总之,TTH的预后主要还取决于对TTH的识别诊断、早期特异治疗,避免不当过量服药。
第三节 偏头痛偏头痛是一种原发性头痛,表现为发作性头痛,有些在头痛前有眼前闪光或视野缺损、麻木等先兆症状,多数无先兆,常伴有恶心、呕吐、畏光、怕声等症状。是世界上最常见的神经系统疾病之一。其患病率在西方国家较高,如德国高达28%,美国8%~12%,而东方国家较低,如日本为8%。在我国目前尚缺少严格的流行病学资料,在1986年我国华东六省一市的流行病学调查数据为986/10万,该患病率明显低于世界上任何国家和地区,但由于该调查在国际头痛学会1988年第一次公布偏头痛的分类及诊断标准之前,缺少可比性,因此有必要在我国进行重新调查。在我国的香港及台湾地区,偏头痛的患病率分别为8%、9%,可以推测我国大陆的患病率也不会太低。偏头痛患者的发病年龄主要分布于20~40岁,男女之比为1:2~3。一、病因及发病机制(一)、偏头痛的神经解剖学和神经化学偏头痛由颅内对痛觉敏感的组织结构受到刺激而引发。颅内有三种组织结构对痛觉敏感,它们是血管、神经成分和脑膜。血管包括Willis环、脑近端动脉、脑膜中动脉、浅动脉、滑车动脉、上矢状窦和大脑中浅静脉;传导疼痛的神经元结构包括三叉神经、舌咽神经、颅内迷走神经;脑膜,特别是硬脑膜周围血管成分是疼痛的主要来源。疼痛信号由伤害感受神经纤维,主要经A-δ和C神经纤维传递。这两种神经纤维含有谷氨酸和降钙素基因相关肤(CGRP), P物质(SP)和神经激肤A (NKA)。脑膜中动脉伤害感受神经纤维经过三叉神经眼支延伸到同侧三叉神经节放射区,由中颅凹硬脑膜出发的伤害感受神经纤维延伸到同侧三叉神经节的下颌放射区。痛觉由位于三叉神经节的一级感觉神经元向中枢脑干三叉神经核团(由三叉神经感觉主核和三叉神经脊束核组成)中的二级感觉神经元突触投射。一级感觉神经元的中枢突下行抵达三叉神经脊束核尾核((TNC),也参与组成三叉神经脊束的传导通路。绝大部分伤害性传入信息由三叉神经脊束核尾部的后角浅层I和后角浅层II接受,后角浅层I是向中枢投射的神经元的主要来源。来自三叉神经感觉主核的投射在三叉丘系中穿过中线和突触进入丘脑的腹后内侧核,该核内含一小群范围广泛的动态神经元,主要传导触觉信息。源自脑干三叉神经核团的伤害投射路径包括三叉丘系、下丘脑投射、脑桥臂旁核、网状结构及孤束核。脑桥臂旁核回路返回脑干三叉神经核团参与伤害感受反馈性调控。与偏头痛及其他类型的头痛有关联的大脑皮层包括扣带皮质、一级感觉皮质、二级感觉皮质、视觉皮质、听觉皮质、脑岛皮质及各种情绪性/情感性疼痛中枢。 头痛和外周疼痛时被激活的皮层神经元主要有2种类型:一群神经元接受来自丘脑腹后内侧核的痛觉信息传导.能确定疼痛发生的部位并分辨疼痛的类型;另一群神经元接受来自内侧丘脑的传入,主要参与疼痛感受的有效成分。与偏头痛相关的下行神经元纤维(主要起抑制作用)由脑皮质前叶延伸到下丘脑和中脑导水管周围灰质(PAG) ,从这里投射到延髓头端腹内侧核(RVM),最终抵达脊髓后角。延髓头端腹内侧核包括中缝大核和邻近的网状结构。电刺激PAG或RVM或注入外源性阿片可抑制脊髓后角伤害感受神经元的活性。PAG-RVM系统含有5-轻色胺((5-HT)兴奋性神经元,该类神经元能活化三叉神经脊束核胶状质和后角浅层I I的抑制性中间神经元。阿片能激活5-HT系统。同时,有一个抑制有害刺激扩散的控制系统独立于PAG-RVM系统,它直接作用于脊髓后角细胞的范围广泛的动态神经元,降低它们对来自远离其感受器的身体各部的有害刺激的应答活性。血管内皮含有致血管收缩的物质如血栓烷、超氧化物离子和内皮素,以及致血管扩张的物质如一氧化氮(NO)和前列环素(PGI2),它们参与伤害感受的发生和调控机制。此外,颅内血管外膜与中膜连接处有CGRP和SP神经肽阳性终端,也与伤害感受有关。脑膜中动脉周围集聚较丰富的CGRP阳性纤维。SP阳性纤维则在大脑主动脉周围。(二)、偏头痛的神经病理生理偏头痛的概念性模型是周期性的神经元激活,而后神经血管和生物化学改变最终导致偏头痛发作,其后调控机制介入,偏头痛缓解,神经元功能恢复正常。许多学者认为,偏头痛的神经元激活是由皮质扩散性抑制(CSD)介导的。CSD是一种神经元激活后又抑制的现象,这种激活抑制以每分钟2-8mm的速率在皮层表面延伸并扩散到脉管沟深处,引起脑血流量改变,表现为先是血管充血而后扩散性地血流量减少。外伤或氢离子、钾、谷氨酸等化学物质都可激发CSD。 CSD与血管伤害感觉的激活之间的偶联目前尚不十分清楚,可能涉及NO和心房利钠肽(AN P)的释放,星形细胞的钙波向软脑膜蛛网膜细胞扩散而激活硬脑膜内伤害性感觉。去甲肾上腺素能路径下行性激活,脑血流量改变以及伤害性感觉使血管扩张等机制。CSD是偏头痛发作的启动因子,当CSD通过大脑皮质表面时,会激发花生四烯酸、NO、谷氨酸和ANP等神经化学物质释放。NO是一种可扩散的神经递质,具有调节血管扩张和激发突触前谷氨酸释放等多种功能。外源性NO注入能诱发敏感者发生偏头痛,并能激活偏头痛动物模型的三叉神经核尾核。CSD激活后,引起神经原性炎症和硬脑膜血浆蛋白外渗,伤害感受神经末梢受到刺激,释放出多种神经递质,与偏头痛的发作关系密切。伤害感受神经末梢受到刺激后,通过三叉神经的第一分支将痛觉信息传导到三叉神经核尾核,再传导到更高级的脑中枢。伤害感受传导激活过程会引起外周敏化反应,这种反应主要由扩大的钠通道开放介导。神经末梢的持续放电传导到三叉神经节,形成钠通道开放,激发神经递质释放、神经元进一步激活的恶性循环。外周敏化发生后可能因为N一甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体过度兴奋而引起中枢敏化反应,最初在三叉神经核尾核水平上,进而蔓延到丘脑水平及周围。中枢敏化生理学上表现为休眠神经元的自发活动,激活阈值降低,以及远端刺激后神经元感受器区域扩大。外周敏化和中枢敏化过程中,各种神经调控机制变得异常活跃。它们主要起保护作用,通过抑制突触前神经递质的释放或抑制中枢性神经传导,遏制神经元兴奋的恶性循环。在外周水平上,5-HT1D和5-HT1F型5-HT能突触前受体参与抑制神经递质的释放。此外,某些促代谢的谷氨酸受体在抑制过程中也发挥作用。在接近中枢水平由γ-氨基丁酸(GABA)能型局部抑制性中间神经元或激活的突触前抑制性受体(5-HT1D, 5-HT1F,5-HT1B及促代谢的受体)抑制三叉神经核尾核的兴奋。下行的抑制神经纤维也会通过去甲肾上腺素能、腺苷能、谷氨酸能、5-日丁能和GABA能等多种通路的传导影响三叉神经脊束核尾核的兴奋。有先兆偏头痛(migraine with aura, MA)和无先兆偏头痛(migraine without aura, MO)急性头痛发作期的病理生理机制相同,但是始动机制不尽一致。1、 偏头痛先兆的发生机制20世纪40年代,在实验室研究的基础上提出了皮质扩散抑制学说,认为偏头痛先兆的病理生理现象可以用皮质扩散抑制来解释。皮质扩散抑制是一种神经元和胶质细胞缓慢移动的去极化电位活动,随着脑局部血流短时程的增加,随后出现长时程血流减少。研究发现,缓慢扩散的大脑皮质低灌流与大脑动脉的血管痉挛不同,正电子发射计算机体层显像(PET)检查提示,先兆偏头痛患者局部脑血流量减少后首先出现一充血期,与先兆发生相关,而不是简单的血管舒张启动先兆。偏头痛可以在无动脉扩张情况下发作。用已往的血管学说(血管收缩导致先兆,血管扩张引起头痛)不能完全解释上述现象。目前倾向于认为,皮质扩散抑制产生偏头痛先兆,神经血管因素引起头痛发作。动物实验研究发现,血管因素也可能是皮质扩散抑制产生的诱因之一。最常见的偏头痛先兆是视觉先兆,先兆偏头痛患者的视觉敏感性高于正常人群和无先兆偏头痛患者,先兆偏头痛发作中闪光暗点先从视野中央开始,随后以大约3mm/s的速度逐渐变大向周围颞部蔓延,与皮质扩散抑制一致 。其他感觉先兆、运动先兆也可能由类似皮质扩散抑制样作用引起。皮质扩散抑制可上调环氧合酶-2、肿瘤坏死因子-a、白细胞介素-1b 以及促生长激素激肽和基质金属酶基因编码的蛋白表达。基质金属酶的激活可以使血脑屏障开放,大脑皮质细胞外液成分发生改变,K+、Cl-、一氧化氮、肾上腺素等增加,使同侧的三叉神经血管神经纤维致敏或兴奋。皮质扩散抑制也可使脑膜血管内的血浆蛋白外渗,增加 Fos 蛋白在三叉神经二级神经元的表达。另外,由于脑干三叉- 副交感神经反射介导的迟发性脑膜血流增加,这些最先原发于脑的事件能够激活脑组织表面脑膜的伤害感受器。但有少数先兆偏头痛患者在头痛发作后出现先兆,这对皮质扩散抑制诱发偏头痛学说提出质疑。目前皮质扩散抑制造成偏头痛先兆的理论还不很完善。2、 无先兆偏头痛的脑干始动学说目前大多数学者支持脑干神经核团功能异常诱发无先兆偏头痛发作的观点。对无先兆偏头痛发作时皮质和脑干神经活动水平监测这些区域的血流变化发现,相对于头痛发作间期,在相应皮质、视听皮质和对侧脑干背外侧血流量轻度增加,服用舒马坦使头痛缓解后,皮质区血流恢复到正常基线水平,但脑干血流量却居高不下,甚至持续30min,提示疼痛的始动可能源于缝际核、蓝斑和导水管周围灰质的功能异常。在脑干导水管周围灰质放置电极,可诱发非偏头痛患者发生偏头痛样头痛,动物实验显示,脑干神经核团参与中枢感觉控制,抑制疼痛的传导。当脑干神经元功能异常时,对三叉神经脊束核的抑制减弱,这就使后者更容易被三叉神经血管系统兴奋,从而诱发头痛。无先兆偏头痛的始动机制比较复杂,确切的细胞分子机制尚不清楚。3、偏头痛的疼痛发生机制1)三叉神经血管炎性反应 三叉神经细胞和与颅内各种结构的连接就构成了三叉神经血管系统。目前认为这些传入神经纤维兴奋是诱发偏头痛疼痛的原因。三叉神经血管系统或中枢神经内源性疼痛调节系统存在功能缺陷,分布于硬脑膜的三叉神经无髓C纤维受到刺激时 , 释 放 血 管 活 性 物 质 如 降 钙 素 基 因 相 关 肽 ( CGRP )、P 物质、神经激肽A 等产生神经源性炎症,使血管扩张、血浆成分外渗、肥大细胞脱颗粒和血小板激活。CGRP具有潜在扩血管作用,由其诱发的血管扩张可进而刺激感受器传入纤维,导致头痛。选择性CGRP 受体拮抗剂对急性偏头痛有效。高选择性曲普坦类抗偏头痛药物可以抑制三叉神经血管末梢释放神经肽,抑制血浆蛋白外渗和脑膜血管扩张。还对传入三叉神经二级神经元的冲动具有抑制作用。脑膜和脑膜血管的神经源性炎症可能是偏头痛疼痛产生和持续的重要因素之一。2)三叉神经敏感性增高 偏头痛典型的搏动性头痛,这可能是由于三叉神经血管对于刺激的敏感性增加。当化学刺激或炎性介质刺激实验动物兔脑膜,可兴奋三叉神经血管传入纤维,使其敏感性增加。皮质扩散抑制可使细胞外致敏物质增加。神经兴奋性增加的原因是多因素的,如 Mg2+水平下降、Ca2+ 通道异常是神经兴奋致敏的可能机制。P/Q 型钙通道影响前突触神经递质的释放,使刺激的阈值下降,细胞膜兴奋,易感性增加。中枢疼痛调节通路以及三叉神经脊束核兴奋性的改变,是维持中枢易感的主要机制。角膜反射及电刺激鼻侧感受器相关电位的研究发现,三叉神经在偏头痛发作间歇期仍处于兴奋状态。一氧化氮合酶抑制剂可缓解偏头痛发作。动物实验证明,一氧化氮可调节三叉神经血管系统的敏感性,使三叉神经核团的一氧化氮合酶活性提高,从而使中枢兴奋性增强。3)血管学说曾被认为是解释偏头痛的最佳机制,即颅内血管异常收缩与扩张导致。但近年来三叉神经血管反射假说备受重视,此观点认为某些因素激活了脑血管周围的三叉神经末梢,释放某些神经肽,如降钙素基因相关肽( calcitontin gene related peptide, CGRP),使脑血管过度扩张,血浆蛋白渗出,产生无菌性炎症。内源性阿片肽与偏头痛 β-内啡肽( beta-endorphin,β-EP)被认为是体内镇痛系统的主要递质,抑制P物质( substance P, SP)的释放,从而抑制初级感觉神经至脊髓和三叉丘系的痛觉传递,产生吗啡样镇痛作用。β-EP减少及内源性阿片系统的功能紊乱可能是偏头痛发作的启动因素之一。研究证实有氧锻炼可升高浆β-EP水平而缓偏头痛发作症状。CGRP是强烈的舒血管物质,在三叉神经节内含量丰富。典型偏头痛比普通偏头痛增多更明显。偏头痛病人发作期颈静脉血一氧化氮(NO)含量显著升高;头痛侧颈外静脉血浆CGRP含量升高; 予5-羟色胺受体(5-HT1B /D)激动剂舒马曲坦( sumatriptan)治疗降低偏头痛发作时血浆CGRP水平而缓解头痛。其机制可能是抑制三叉神经末梢释放CGRP,而CGRP可引起头部血管舒张、血浆蛋白外渗和血小板激活,发生无菌性神经源性炎症,从而使致敏神经(包括周围和中枢)作出反应, 在某种程度上导致头痛。最近认为肉毒毒素A可用于治疗偏头痛机制可能与抑制感觉神经元释放CGRP有关。新近研究发现NO不仅是通过激活cGMP依赖的蛋白激酶1α(PKGI-1α)而扩血管,还通过增加神经元型一氧化氮(nNOS)的活性促进三叉神经末梢释放CGRP而加重偏头痛。应用一氧化氮合酶(NOS)抑制剂可阻断NO。内皮素(ET)是目前所知的最强的血管收缩脑内肽,有3个亚型,即ET-1、ET-2和ET-3。研究表明偏头痛发作开始2 h后ET显著升高, 4~6 h后开始下降,发作间歇期降低,提示ET是偏头痛发作血管收缩期的重要因素。药物治疗头痛缓解后,血浆ET-1明显下降至基础水平。ET升高的原因有可能有以下几个原因:①血管性头痛时,血管内皮受到各种因子的刺激,使前内皮原基因转录,促进ET的合成和释放;②血管性头痛时,多种血管舒张物质释放增多,作为缩血管物质的ET代偿性增高,共同调节血管紧张度;③头痛时交感神经功能亢进,血浆ET分泌增多。可能导致偏头痛的途径, 一是直接的神经源性血管扩张,二是三叉神经释放的ET-3激活内皮素B型受体,血浆蛋白渗出,产生神经源性炎症。ET的拮抗剂Bosentan可抑制神经源性的血管炎症,但Bosentan不能阻断偏头痛的发作,其机制须待研究。SP是第一级伤害性传入纤维末梢释放的神经递质,对痛觉的传递起作用。SP能直接作用于组织,引起疼痛,强而持久;β-EP镇痛的作用部位在脊髓上水平,可抑制痛觉递质SP的释放,抑制初级感觉神经元至脊髓和三叉丘系的痛觉传递。精氨酸加压素( arginine-vasopressin, AVP),又称抗利尿激素,既是抗利尿的激素,也作为脑内缩血管神经肽。近来研究认为AVP直接血管外,还使血管内皮细胞分泌ET-1增加,是偏头痛发病的一个重要因素。神经降压肽(neurotensin, NT)存在于神经组织且具有明显扩血管、降低血压的神经肽。偏头痛动物实验表明电刺激三叉神经节产生疼痛时NT免疫反应降低,三叉神经核释放NT抑制疼痛产生, NT可能抑制神经源性炎症而发挥抗偏头痛。4、偏头痛遗传因素偏头痛可能是一种多基因的遗传病。偏头痛患者大多有家族史,尤其对于先兆偏头痛患者如是。染色体1q, 4q24, Xq24-28, 19p13 为易感基因位点。偏头痛患者外周血中血小板基因表达上调,特异性线粒体基因、早期反应基因呈高水平表达。但目前仅家族性偏瘫型偏头痛(FHD)的基因位点已确定。FHM-1 型是先兆偏头痛的一个亚型,呈常染色体显性遗传,大约2/3 病例突变基因存在于 19 号染色体短臂上,脑特异性电压门控P/Q 通道a 亚单位基因存在至少10 种以上的错义突变。P 型神经钙通道介导5-羟色胺及一些兴奋性神经递质的释放,当发生神经通路功能障碍时,5-羟色胺水平降低,易感素质者将出现偏头痛发作,或者损坏其自我中断机制。电压门控P/Q型钙通道介导谷氨酸的释放,并参与扩散性大脑皮质抑制,可能启动有先兆偏头痛。FHM-2 型常染色体呈显性遗传,突变基因存在于1号染色体,主要是Na+/K+泵亚单位编码基因突变引起。偏头痛可能涉及离子通道基因、5-HT代谢基因、多巴胺代谢基因、血管病危险因子基因、炎性因子基因、性激素受体基因等偏头痛候选基因1)离子通道基因(1)离子通道基因与FHM 是有先兆偏头痛(migraine with aura,MA)的独特亚型,发病时除发作性轻偏瘫及某些小脑症状外,其头痛及先兆期症状与一般性偏头痛相似。FHM为一种离子通道病,它符合孟德尔的单基因、常染色体显性遗传规律,其中FHM1与CACNA1A基因有关, FHM2与ATP1A2基因有关,FHM3与SCN1A基因有关。① CACNA1A基因位于染色体19p13,长300kb,含有47个外显子,目前发现有15种突变类型。T666M为最常见的突变,编码P/Q型电压门控Ca2+通道的α-1A亚单位,它形成Ca2+孔道。该基因的突变会影响离子通道的孔隙或电压敏感部分。突变改变了P/Q型电流的强度和门控特性,异常的蛋白通道引起了Ca2+流的改变。Tottene等发现,在不同的细胞类型中基因突变所导致的功能离子通道密度不同,对所有的FHM突变来说较为普遍的两种作用为:增强单个通道的Ca2+内流或降低神经元中最大Ca2+流密度。细胞内Ca2+浓度调节的异常可能影响神经递质的释放和其他细胞功能。目前仍需研究以阐明FHM基因突变后的病理生理机制。② ATP1A2基因位于染色体1q21-q23,突变位点有L764P, W887R , R763H, M731T, R689Q ,G615R,V628M,R593W,编码Na+-K+转运ATP酶α-2亚单位。在正常情况下,ATP1A2基因的产物有10个跨膜区域,包含了一个α亚单位(参与催化反应)和一个β亚单位。钠钾泵负责Na+、K+的跨细胞膜转运。L764P, W887R突变导致α-2亚单位的功能全部或部分丧失,即钠钾泵功能受到抑制,从而导致细胞外钾离子浓度增高,细胞去极化,更易于抑制的传播;或者由于同时存在的钠钙离子的交换,使得细胞内钙离子浓度增高,这样,其机制就与CAC-NA1A基因的突变类似了。③ SCN1A基因位于染色体2q24,编码神经电压门控钠通道(Nav1. 1)α1亚单位,Nav1. 1在皮层神经元动作电位的产生和扩布过程中起关键作用。该基因的错义突变使得神经元钠通道从快速失活状态恢复过来的速度提高2~4倍,神经元兴奋性增加。(2)离子通道基因与一般性偏头痛FHM和一般性偏头痛既可在同一家族不同个体或同一个体交替发作。FHM的基因可能与一般性偏头痛的基因有关。因此,已有很多研究来评估FHM位点在一般性偏头痛遗传发病中的作用。2)多巴胺代谢基因偏头痛发作时的打哈欠、恶心、呕吐、低血压等症状可能与多巴胺受体高度敏感有关,研究发现偏头痛患者血细胞表面多巴胺D2受体(dopamine receptor 2, DRD2)、D4受体(dopamine receptor 4,DRD4)增加。目前已知的多巴胺受体有5个亚型,其中DRD2存在不同的多态性。多巴胺受体基因在偏头痛中的作用仍未证实。3)心血管病危险因子基因亚甲基四氢叶酸还原酶(methylenetetrahydrofolate reductase,MTHFR)是一种调节同型半胱氨酸代谢的酶,纯合型C677T突变可导致高同型半胱氨酸血症,与心脑血管疾病等多种病理状态有关。最近发现血管紧张素Ⅰ转化酶(angiotensin I converting enzyme,ACE)抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻断剂有预防偏头痛发作的作用。人的血清ACE水平在很大程度上由遗传因素决定。ACE基因的D等位基因和D/D基因型是MA的遗传危险因素。4)炎症相关基因显著连锁显示11q24区域包含有许多候选基因如离子通道基因: GRIK4,SCNB2, KCNJ5和KCNJ1。15q11-q13的γ-氨基丁酸A(GABA-A)受体及其调节位点似乎也参与了偏头痛的发病。总之,偏头痛是遗传与环境共同作用的多基因多因素疾病,其分子遗传学特性除FHM外尚无定论。偏头痛遗传学证据有助于提供新的诊断和治疗策略。目前没有肯定的一般性偏头痛遗传易感位点。二、临床表现偏头痛是一种复发性搏动性头痛。尽管头痛常是单侧性的,在不同发作中也可有对侧头部受累。在儿童中,头痛常在双侧前额而非单侧。儿童期患病的偏头痛比婴儿急腹症、晕动症和发作性腹痛更为常见。1、经典型偏头痛(classic migraine) 患者的视觉先兆先于搏动性头痛l0-20分钟出现。这种前驱症状通常由闪光、移动性暗点或神物不稳或模糊不清。前驱症状之后继以单侧搏动性头痛,症状持续1~6小时。头痛常在6~24小时内缓解,但偶可持续更长时间。常伴有呕吐、恶心、羞明(光敏感)、畏声(对声音敏感)、兴奋易怒和周身不舒。大多数患者在10~30岁之间经历其首次偏头痛,尽管仅有大约25%的人可回忆起自己的经历,在儿童期有过呕吐发作或晕动症。约有60~75% 的患者为女性。妇女的偏头痛常发生在月经来临之前。偏头痛临床发作可分四期:①前驱期(prodromal phase):头痛发作前数天,可出现非特征的预告性症状:如情绪不稳,困倦,浮肿,不能耐受强光/声刺激;②先兆期(aura phase):一过性神经系统症状和体征。最多见视觉先兆,非视觉先兆包括其他感觉和运动障碍如偏身感觉障碍,轻偏瘫,失语等。无先兆的头痛发作称为非先兆性偏头痛;③头痛期:头痛和伴随症状,头痛初多为单侧,呈搏动性。伴随症状有恶心,呕吐,羞明和畏声,一般持续4-72小时;④恢复期:疲乏,无力,食欲差,仍需休息和睡眠1-2天后方能恢复正常。2、变异性偏头痛(migraine varants)(1)、普通型偏头痛(common migraine)具有特征性的搏动性头痛,而无经典型头痛的视觉先兆。普通型偏头痛常比经典型偏头痛发作时间稍长。(2)、关联性偏头痛(migraine associée),头痛伴有一过性神经缺损。关联性偏头痛的病例为伴眼肌麻痹性偏头痛、伴偏瘫性偏头痛和伴失语性偏头痛。神经病学缺损常先于头痛,但也可在头痛之后出现,甚或无头痛的情况下发生(不关联性偏头痛 [migraine diassociée])。(3)、极少数情况下,这些神经病学缺损症状的持续存在,提示发生了脑梗死(并发症性偏头痛[complicated migraine])。这些患者应慎用或根本不用血管收缩剂(例如,麦角胺),以免使脑梗死恶化。(4)、“下半面部”头痛 (“lower-half” headaches )是一侧面部疼痛累及鼻、腭、颊、耳。这些疼痛被认为是不典型偏头痛发作,也有恶心及呕吐。下半面部头痛应用麦角胺、β-阻滞剂、麦角胺或抗抑郁剂治疗可见效。(5)、偏头痛发作偶可持续数日而无缓解。一些发作呈严重的持续性疼痛以及顽固的恶心和呕吐,可造成脱水。这种偏头痛的不间断形式谓之偏头痛状态。偏头痛状态可能需要静脉输液,以及麦角胺或二氢麦角胺治疗。有时需静脉注射或口服皮质类固醇中止偏头痛状态发作。(6)、一些偏头痛患者可发展成称为慢性日常头痛(chronic daily headaches)的近乎持续性头痛的综合征。慢性日常头痛较之急性偏头痛迟钝,且定位更不明确,常没有恶心和呕吐。一些偏头痛患者只不过是病史自然属性的简单反映;另一些患者则是镇静药物、麻醉药、巴比妥类、或麦角胺应用过量的信号。对这类药物应用过量患者,慢性日常头痛最佳的治疗措施是仔细监督药物撒退反应。抗抑郁剂或β-阻滞剂有时对中止慢性头痛长时间发作有用。对慢性日常头痛的难治病例,应用静脉内注射二氢麦角胺-45(DHE-45),1mg,IV,每8小时一次,应用1-3天可收到很好的效果。三、偏头痛的诊断国际头痛学会头面痛分类委员会在2004年初将偏头痛的分类进行了修订,新的分类及诊断标准如下:一、偏头痛的分类及诊断标准(一)无先兆偏头痛的诊断标准:(1)至少5次发作符合标准(2)~(4)。(2)头痛发作持续4~72h(未治疗或治疗不成功)。(3)头痛至少具备以下特点中的2条:①单侧;②搏动性;③疼痛程度为中度或重度;④日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动(如散步或爬楼梯)。(4)在头痛期间至少具备以下中的1条:①恶心和/或呕吐;②畏光和畏声。(5)不归因于其他疾患。(二)先兆性偏头痛的诊断标准(1)至少2次发作符合标准(2)。(2)偏头痛先兆符合标准(2)和(3),衍生形式1~6中一条。(3) 不归因于其他疾患。1.有偏头痛头痛的典型先兆:(1)至少2次发作符合标准(2)一(4)。(2)先兆包括至少以下一条,但是没有运动障碍:①完全可恢复的视觉症状,包括阳性症状(如点状、色斑或线形闪光幻觉)和/或阴性症状(如视野缺损);②完全可恢复的感觉症状,包括阳性症状(如针刺感)和/或阴性症状(如麻木);③完全可恢复的言语困难。( 3)至少符合以下2条:① 双侧视觉症状和/或单侧感觉症状;② 至少一个先兆症状逐渐发展时间>=5min和/或不同的先兆症状接连出现>=5 min;③ 每个症状>=5 min ;并且<=60 min。(4) 在先兆期或先兆症状随后60 min之内出现符合无先兆性偏头痛的(2)一(4)标准的头痛。(5)不归因于其他疾患。2.无偏头痛头痛的典型先兆:(1)至少2次发作符合标准(2)~(4)。(2)先兆包括至少以下一条,但是没有运动障碍:①完全可恢复的视觉症状,包括阳性症状(如闪烁的光、斑点或线)和/或阴性症状(如视野缺损);②完全可恢复的感觉症状,包括阳性症状(如针刺感)和/或阴性症状(如麻木);④ 完全可恢复的言语障碍。( 3)至少符合以下2条:① 双侧视觉症状和/或单侧感觉症状;② 至少一个先兆症状逐渐发展时间>=5 min,和/或不同的先兆症状接连出现>=5 min;③ 每个症状>=5 min;并且>=60 min。(4)在先兆期或先兆症状随后60 min之内出现不符合无先兆性偏头痛的(2)~(4)标准的头痛。(5)不归因于其他疾患。3.无头痛的典型先兆:(1)至少2次发作符合标准(2)~(4)(2)先兆包括至少以下一条,伴或不伴语言障碍,但是没有运动障碍:①完全可恢复的视觉症状,包括阳性症状(如闪烁的光、斑点或线)和/或阴性症状(如视野缺损);②完全可恢复的感觉症状,包括阳性症状(如针刺感)和/或阴性症状(如麻木)。( 3)至少符合以下2条:① 双侧视觉症状和/或单侧感觉症状;② 至少一个先兆症状逐渐发展时间>=5min,和/或不同的先兆症状接连出现>=5 min;③ 每个症状>=5min, 并且>=60 min。( 4)在先兆期或先兆症状随后60 min之内不出现头痛。( 5)不归因于其他疾患。4.家族性偏瘫性偏头痛(FHM ):(1)至少2次发作符合标准(2)和(3)。( 2)先兆包括完全可恢复的活动力弱,至少以下一条:①完全可恢复的视觉症状,包括阳性症状(如闪烁的光、斑点或线)和/或阴性症状(如视野缺损);② 完全可恢复的感觉症状,包括阳性症状(如针刺感)和/或阴性症状(如麻木);③完全可恢复的言语障碍。( 3)至少符合以下2条:①至少一个先兆症状逐渐发展时间>=5 min,和/或不同的先兆症状接连出现>=5 min; ②每个症状>=5 min, 并且>=24 h; ③在先兆期或先兆症状随后60 min之内出现符合无先兆性偏头痛的(2)~(4)标准的头痛。(4)一级及二级亲属中有符合标准(1)~(5)的发作。( 5)不归因于其他疾患。5.散发性偏瘫性偏头痛:(1)至少2次发作符合标准(2)~(3)。( 2)先兆包括完全可恢复的活动力弱,至少以下一条:①完全可恢复的视觉症状,包括阳性症状(如闪烁的光、斑点或线)和/或阴性症状(如视野缺损); ②完全可恢复的感觉症状,包括阳性症状(如针刺感)和/或阴性症状(如麻木);③完全可恢复的言语障碍。( 3)至少符合以下2条:①至少一个先兆症状逐渐发展时间>=5min,和/或不同的先兆症状接连出现>=5min; ②每个症状>=5min,并且<=24h; ③在先兆期或先兆症状后60 min之内出现符合无先兆性偏头痛的(2)~(4)标准的头痛。(4)一级及二级亲属中无符合标准(1)~(5)的发作。(5)不归因于其他疾患。6.基底型偏头痛:(1)至少2次发作符合标准(2)~(4)。(2)先兆包括以下可完全恢复的症状中至少2条,但是没有活动力弱:①构音障碍;②眩晕;③耳鸣;④听觉迟钝;④5复视;⑧6同时在双眼额侧和鼻侧区域的视觉症状;①7共济失调;①8意识水平的下降;⑨同时双侧感觉异常。(3)至少符合以下1条:①至少一个先兆症状逐渐发展时间>=5min和/或不同的先兆症状接连出现>=5min;②每个症状>=5 min, 并且<= 60 min.( 4)在先兆期或先兆症状后60 min之内出现符合无先兆性偏头痛的(2)~(4)标准的头痛。( 5)不归因于其他疾患。二、可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征1.周期性呕吐:(l)至少5次发作符合标准(2)和(3)。(2)周期性发作,个别患者呈刻板性,强烈恶心和呕吐持续1 h- 5h.(3)发作期间呕吐至少4次/次至少1 h。(4) 2次发作间期症状完全缓解。(5)不归因于其他疾患。2.腹型偏头痛:(l)至少5次发作符合标准(2)~(4)。(2)腹部疼痛发作持续1- 72 h(未治疗或治疗不成功)。(3)腹部疼痛具备以下所有特点:①位于中线、脐周或难以定位;②险质为钝痛或难以描述;③程度为中度或重度。( 4)腹痛期间有以下至少2项:①食欲减退;②恶心;③呕吐;④苍白;①5不能归于另一种疾病。3.儿童良性阵发性眩晕:(1)符合标准(2)至少发作5次以上。( 2)无先兆多次严重眩晕发作,数分钟到数小时后自行缓解。( 3)发作间期神经系统检查和听力、前庭功能正常。( 4)脑电图正常。四、视网膜性偏头痛(1)符合标准(2)和 ( 3),发作2次以上。(2)发作期间检查确认的中一眼完全可逆性阳性和/或阴性视觉现象(如闪光、暗点或失明)或患者描述的单眼视野缺损(正确指导下)。( 3)符合无先兆偏头痛诊断标准(2)~(4)的头痛,并在视觉症状期间开始或60 min内发生。(4)发作间期眼科检查正常。(5)不能归于其他疾病。五、偏头痛的并发症1.慢性偏头痛:(1)符合无先兆偏头痛诊断标准(3)和(4)的头痛,每月发作超过15 d持续3个月以上。( 2)不能归于其他疾病。2.偏头痛持续状态:(1)无先兆偏头痛患者当前发作除持续时间外与以前典型发作相同。( 2)头痛有以下两个特点:①持续>72 h;②程度剧烈。(3)不能归于其他疾病。3.不伴脑梗死的持续性先兆:(1)先兆偏头痛患者当前发作除一种或更多先兆症状持续超过1周外与以前典型发作相同。( 2)不能归于其他疾病。4.偏头痛性脑梗死:(1)先兆偏头痛患者当前发作除一种或史多先兆症状持续超过60 min外与以前典型发作相同。( 2)神经影像学显示相关区域缺血性梗死灶。( 3)不能归于其他疾病。5.偏头痛诱发型癫痫: (1)偏头痛符合先兆偏头痛诊断标准。(2)癫痫在先兆偏头痛发作期间或1h以内发作,符合癫痫发作某一类型诊断标准。六、可能偏头痛1.可能的无先兆偏头痛: (1)发作符合无先兆偏头痛诊断标准(1)~(4)除1项外的全部。( 2)不能归于其他疾病。2.可能的先兆偏头痛:(1)发作符合先兆偏头痛或其任何一种亚型诊断标准(1)~(4)除1项外的全部。(2)不能归于其他疾病。3.可能的慢性偏头痛: (1)头痛符合无先兆偏头痛诊断标准(3)和( 4) ,>=15d/月,持续3个月以上。(2)不能归于其他疾病,但有符合药物滥用性头痛任一亚型的诊断标准(2)的药物滥用不超过2个月。四、治疗(一)偏头痛的治疗策略偏头痛的发作是神经化学事件级联激发的多个步骤的结果。因此,靶向此级联中的一步或几步也许能获得更好的疗效,焦点是采取有潜力的药理学靶向治疗遏制急性偏头痛的发作、发展,从靶向神经元激活的早期机制入手,达到尽快恢复神经元稳定性的目的。①抑制 CSD:CSD是由谷氨酸、细胞外钾离子及降低的镁水平引发和传播的,因此采用谷氨酸调节剂、δ-1受体激动剂、氯通道增强剂和钾通道调节剂,可恢复神经元的稳定性。镁调节剂、NMDA受体调节剂和非NMDA谷氨酸调节剂、钾通道调节剂理论上都可能有效。②抑制神经血管偶联的神经原性炎症机制 NOS抑制剂对偏头痛治疗可能有效。③抑制伤害性感受器激活 血管扩张抑制剂曲普坦类药物可遏制偏头痛发作。④增强下行调控机制 方法之一是提高阿片能的功能。阿片短期应急使用对下行抑制系统有很强的激动作用,但长期使用会刺激下行疼痛的易化系统,从而引起痛觉过敏和头痛。此外,增强腺苷-1(A1)受体的功能也可提高下行抑制能力,但对偏头痛采用A1激动剂治疗应权衡潜在的心血管系统不良影响。⑤ 前列腺素(PG)介导中枢敏化,阻断PG合成可防止或逆转中枢敏化。钠通道的开放和香草酸类(vanilloid)受体的激活在常见头痛症的外周敏化机制中起关键作用。利多卡因是外周钠通道阻滞剂,利多卡因贴膜对由外周和中枢敏化引起的带状疮疹后神经痛有效。抑制外周敏化还包括抑制香草酸类受体的活性和可能与之相关的大麻素系统。调控谷氨酸能系统可阻断中枢敏化机制。用NMDA受体抑制剂和非NMDA的AMPA- 红藻氮酸受体抑制剂治疗急性偏头痛也有治疗前景。(二)偏头痛的治疗措施1、一般性措施(1)、对许多患者而言,可以识别并能部分控制其激发因素,一些患者诉称偏头痛发作的频率和严重程度增加与吸烟、饮酒、睡眠不足、精神紧张、疲劳、或吃某种食物有关,尤其是含有巧克力和酪胺的奶酪、血管扩张剂 (例如,硝酸甘油、潘生丁)可造成某些个体的偏头痛。(2)、焦虑和抑郁亦应采取适当的心理疗法和药物治疗。(3)、服用避孕药的偏头痛女性约有1/3头痛增加。妇女在不连续应用口服避孕药期间间断进行临床试验研究可能是有意义的。另一方面,一些偏头痛妇女开始口服避孕药则呈现头痛减轻。(4)、在偏头痛期间进行脑动脉造影常是不适当的。因为有报道,脑血管痉挛和脑梗死可以作为急性发作期间的罕见并发症。囊性动脉瘤或者动-静脉畸形患者的偏头痛发生率并不比一般人群更高。所以,仅有偏头痛并不是神经放射学检查的指征。但若偏头痛伴有持续的神经病学缺损、癎性发作、或病史中提示有蛛网膜下腔出血,则有理由进行神经放射学检查、有时需脑血管造影。2、 偏头痛急性发作期的治疗又称顿挫疗法(abortive therapy)应尽早开始。经典型偏头痛患者可在前驱症状出现时开始治疗。普通型偏头痛则等头痛开始时才予治疗。一些权威人士也建议,两者均宜在头痛开始时治疗,因一些偏头痛前驱症状并不继之出现头痛症状。麦角预防性应用、舒马曲坦(Sumatriptan, 商品名Imitrex)、佐米曲坦(Zolmitriptan, 商品名Zomig)和握克丁(isometheptene) 己经证明对中止偏头痛发作的疗效优于安慰剂。单独应用可使1/2的偏头痛病程改善。(1)麦角胺可单独应用或者合并应用止吐剂、止痛剂、或镇静剂。许多含有咖啡因预防性药物(复方咖啡胺[Cafergot]和Wigraine)也具有收缩脑血管作用,并加强麦角胺的作用。若常规口服这类药物,因有恶心或呕吐,而使治疗不满意,可直肠、舌下、或鼻腔应用麦角胺(表2-3)。有外周动脉病或冠状动脉病、肝脏或肾脏疾病或妊娠者,禁止预防应用麦角按(表2-4)。麦角胺的副作用包括: 恶心、呕吐和痛性痉挛。极少数麦角中毒的病例甚至可在治疗剂量时有精神改变和坏疽。发作时常用口服剂量为1mg。继之以1mg,q30min。每次发作的口服最大剂量为5mg或每周l0mg (见表9-3)。(2)、甲异丙烯胺(Isometheptene)与其它药物(Midrin)合用有时不比麦角胺更有效,但较少禁忌症和不良反应(表2-4)。常用剂量为发作时服两个胶囊,继之以每小时一粒。每次发作最多服用五粒,或直到头痛缓解(见表9-3)。(3)、二氢麦角胺(Dihydroergotamine,DHE)可不经胃肠给药(SC、IM、IV)。中止急性发作,推荐应用1.0 mg,DHE,IV,时间应大于2~3分钟, 并提前应用5mg甲哌氯丙嗪(prochloiperazine), 以减少恶心。如30分钟内头痛无好转,再给予0.5mg DHE, IV。罕见的副作用包括腹泻、腿表9—3 用于偏头痛顿挫疗法的药物___________________________________________________________________________________________________ 药 物 剂 量 双氢麦角胺 1mg,IV,用药前先静注5mg甲哌氟丙嗪(prochlorperazine)麦角胺,lmg(Gynergen)片剂 即刻l片,PO;重复可至最大每次发作5片,或每周10片麦角胺,lmg/咖啡因 1~2片即刻PO,重复可至最大每次发作5片,100mg(复方麦咖胺[Cafergot)片剂 每周1 0片麦角胺,lmg/颠茄0.lmg/咖啡因 即刻l片,q30min重复可至最大每次发作5片,l00mg/非那西汀 或每周1 0片130 mg (Wgraine)片剂麦角胺,2mg 舌下含片(Ergomar) 1片,SL;必要时q30min,至最大量3片/d麦角胺/咖啡因(复方麦咖胺) 1粒,即刻;必要有lh后重复 栓剂麦角胺/咖啡因/非那西汀 1粒,即刻;必要有lh后重复颠茄(Wigraine)栓剂麦角胺吸入剂 1片即刻,必要时5分钟后重复,最大每天6剂(Medihaler Ergotamine)握克丁,130 mg (Octin) 1片即刻,之后1qh,至最大量5—10片/d握克丁,65 mg/对乙酰氨基酚, 2粒即刻,之后lqh,必要时至最大量5片或10片/d 325 mg/氯醛比林(dichloralphenazome), l00mg(Midrin)胶囊那拉曲坦(Noratriptan,Amerge) 1 mg或2.5 mg口服,之后如需要可4hr重复用,24hr内不超5 mg利扎曲坦(Rizatriptan,Maxalt) 5mg,10片剂或糯米纸干胶片,必要时2qh重复,24hr不超过30mg舒马曲坦(Sumatriptan,Imitrex) 开始时6 mg,SC,如必要可1h重复;24h不超过12 mg佐米曲坦(Zolmitriptan,Zomig) 2.5mg或5mg口服,如必要2h重复,24h不超过10 mg抽筋和腹部不适。冠状动脉痉挛和周围动脉痉挛也有报道。特发性高敏反应也可发生。应用DHE的患者须了解这些。静脉内应用DHE也用于中止每日发作的慢性疼痛。通常每8小时给予3~9 mg ,直至每日慢性疼痛发作终止。现在也有DRE的鼻腔喷雾剂(Migranal)。常用剂量为每侧鼻孔喷0.5mg.,每次发作的总剂量l.0 mg。如果总量用至2.0mg,头痛仍未平息,上述用量可重复给予。更大剂量的用药对强化头痛治疗效果尚不明确。最大剂量应不超过每日3.0 mg或每周4.0mg。 (4) 2、2、3—二甲基丁烷类(Triptans)① 舒普申[Sumatriptan,商品名Imitrex]是中止偏头痛的有效药物。可皮下应用、口服、或鼻吸。无论是否在偏头痛发作还是在发作以后,舒普申对中止偏头痛都有效。舒普申对缓解偏头痛相关性恶心也有作用。常用剂量6 mg,SC;如果需要,1小时后可重复用药 (注意24小时内不超过12 mg)。也可在头痛开始时给予舒普申口服,25~50 mg。舒普申也用于鼻孔喷吸(头痛开始时用20mg)。副作用常很轻微,包括局部皮肤反应、面部潮红、发热、麻刺感觉和颈部疼痛。胸部不适大约见于3%的患者。患者有心绞痛、冠心病、心肌梗塞病史、不能控制的高血压或同时应用麦角胺或其它血管收缩药者,不宜应用舒普申。舒普申也不宜应用于偏瘫性偏头痛和基底动脉性偏头痛。②佐米曲坦(Zolmitriptan,商品名Zomig)是另一种用于治疗急性偏头痛的5-HT1激动剂。比口服舒普申起效更快。佐米曲坦的常用剂量是2.5-5.0 mg,在头痛开始时服用。若疼痛无缓解可2小时后重复同一剂量。佐米曲坦每日最大剂量不应超过10 mg。禁忌症与舒马曲坦(Sumatriptan,Imitrex)相似。佐米曲坦鼻喷雾剂治疗急性偏头痛发作起效快,效果好,耐受性强。最常不良反应为味觉异常,一般较轻,不影响药物继续应用。喷雾剂适用于不愿意接受肌肉注射治疗或伴有严重的恶心、呕吐等症状的急性偏头痛发作的患者。③ 那拉曲坦(Noratriptan,商品名Amerg) 是另一种5-HT1受体激动剂,比口服舒普申起效慢,但半衰期更长,使得复发减少(一般不少于30-40%)。常用剂量为:头痛开始时1或2.5 mg的片剂,4小时后可重复使用,24小时内最多可用至5 mg。④ 利扎曲坦(Rizatriptan,商品名Maxalt) 是另一种5-HT1受体激动剂, 比口服舒马曲坦(Sumatriptan,商品名Imitrex) 起效更快。除了片剂, 利扎曲坦也有用于口腔内溶化的胶封片。由于急性头痛患者常见延迟性胃排空所致的恶心,这一剂型可能是有用的。利扎曲坦的常用剂量为, 头痛开始时服5~10 mg片剂或封胶片(wafer), 可在2小时后重复,24小时内最大用量为30 mg。⑤ 呋罗曲坦(Frovatriptan) 是新的5-HT1B/1D受体激动剂,和5-HT1B/1D以及5-HT7受体有很高的亲和力,后者能够使冠状动脉的平滑肌松弛。呋罗曲坦进入人体后只需2~3 h就能达到最高血药浓度,半衰期长达26 h,而且很少和其他药物发生相互作用。呋罗曲坦不是单胺氧化酶的底物,因此其和麦角胺、普萘洛尔、氟伏沙明和吗氯贝胺一起应用时不影响其他药物的作用。口服2. 5 mg呋罗曲坦2 h头痛缓解率达37% ~46%, 还能减轻偏头痛患者恶心、呕吐、畏光、怕声等症状。对女性月经期偏头痛24 h内头痛的缓解率为84%。不良反应持续时间短而且较轻,多为头昏、疲劳、困倦、感觉异常等。呋罗曲坦可以用于单次偏头痛发作持续时间长、复发次数多、月经期偏头痛和不能耐受其他曲坦类药物的患者。⑥ 依立曲坦(Eletriptan) 是高选择5-HT1B/1D受体激动剂,为亲脂性药物,口服后吸收快, 1 h达到最大血药浓度,而舒马曲坦需要2~3 h,依立曲坦的生物利用度比舒马曲坦高3倍。依立曲坦和5-HT1B及5-HT1D受体有很高的亲和力,而且不容易从和5-HT1D结合的状态中解离出来,血浆半衰期约4 h。依立曲坦主要通过细胞色素P-450代谢,它和也经过这种途径代谢的药物之间存在相互作用,如红霉素、维拉帕米和氟西汀。口服40 mg和80 mg依立曲坦治疗偏头痛比100 mg舒马曲坦起效快且强。主要不良反应无力、感觉异常、头晕、恶心、思睡,胸痛的发生率为2% ~7%。(5) 氟哌利多(Droperidol) 是丁酰苯类中枢神经镇静药,具弱多巴胺受体激动作用,临床用于诱导麻醉和治疗呕吐。最近试验表明氟哌利多对偏头痛急性发作有效。肌肉注射2.75 mg氟哌利多, 2 h的有效率达87%,持续性头痛缓解率为49%,均高于曲坦类药物。氟哌利多还能够减轻偏头痛的伴随症状,特别是对恶心的效果好。氟哌利多的不良反应大多比较轻微,最常见为静坐不能、睡眠增多和焦虑,发生率分别为31%、20%、16%。目前不提倡作为偏头痛一线药物,因其神经系统不良反应发生率相高,且有心电图QT间期延长报道。在使用氟哌利多之前,应常规检查心电图以及血钙和钾浓度。(6)中药治疗:偏头痛患者可应用中成药和固定的单味药、复方药以及注射剂,即辨病论治。辨病论治比辨证论治在偏头痛的临床治疗中有更为广泛的用途。中医治疗偏头痛有效的单味和复方药物有如下几种。①川芎及川芎制剂 川芎有理气、活血、疏风、止痛的作用,是历代治疗头痛的方剂中的常用药物,尤其对少阳、厥阴经头痛(即头顶痛、头两侧痛)有效。其药理作用是抗血小板聚集和抑制5-羟色胺(5-HT)的释放。含川芎的治疗偏头痛的验方和中成药很多。含川芎的中成药对偏头痛都有临床应用。 ②天麻 平肝潜阳和熄风止痛, 天麻中主要含有香荚兰醇、香荚兰醛、苷类和生物碱类物质,有抗血小板聚集和改善微循环的作用。临床常以单味天麻入药,天麻制剂多种。③当归 当归补血、活血、破血、养血和化瘀止痛。当归含挥发油,主要有效成分为藁本内酯(占47.0%),其次为丁烯基内酯、有机酸(阿魏酸)等。阿魏酸钠有降低血小板聚集和抑制血小板释放5-HT的作用,此外还有明显抗自由基和钙拮抗作用。常见含当归的成方很多,可治疗偏头痛有效。④元胡 又名玄胡、延胡索,有活血、理气、止痛之功效,是传统的止痛中药,元胡中可分离出15种生物碱,其中延胡索甲素、乙素、丑素、庚素均有镇痛作用。尤以延胡索乙素的镇痛作用最为显著。3、发作期的对症治疗(1)、许多偶发的偏头痛患者应用阿司匹林或对乙酰氨基酚可获得足够的缓解。一些患者加用小剂量巴比妥类之后,缓解效果会更好(如Fiorinal, Esgic)。丙氧芬 (Propoxyphene,商品名Darvon)对不能耐受阿司匹林者可能有用。(2)严重头痛应给予可待因30~60mg或吗啡4~8mg,q3-4h。(3)恶心和呕吐可因头痛本身引起, 或由于服用麦角胺、麻醉剂造成。呕吐可用异丙嗪(非那根)25~50mg,或甲哌氯丙嗪(prochlorperazine, 商品名康帕嗪Compazine)5~10mg控制。(4)应用催眠剂, 比如, 氟胺西泮(flurazepam,商品名Dalmane)15~60mg使患者入睡,是终止偏头痛的普遍有效方式。(5)应避免含巴比妥、咖啡因、和阿片类药物的广泛应用, 因为这类药物可导致撤药性头痛。4、预防性治疗仅在顿挫疗法(表9-5 )失败的频繁或致残性偏头痛发作,方可考虑预防性治疗。若发作频繁(每月超过3次)、疼痛程度严重、发作时止痛治疗无效或治疗有严重不良反应时建议使用药物预防。美国头痛协会预防用药指南建议有下列情况者宜选用药物预防治疗: ①尽管发作时治疗有效,但反复发作仍影响日常生活;②发作期治疗无效、治疗有禁忌证或有严重不良反应;③发作期治疗药物剂量过大;④特殊情况如偏瘫型或基底型偏头痛等具有永久性损害的发作;⑤发作频繁或发作进行性增加,发作期治疗后有发展为反跳性头痛的危险;⑧患者自愿选择预防治疗。预防偏头痛发作可应用如抗癫xian 药物、β受体阻断剂、钙拮抗剂和5-色胺(5-HT)受体阻断剂等在妊娠期间或期望怀孕的妇女,不宜采用此疗法。偏头痛预防中的药物应用种类包括β-阻滞剂、三环类抗抑郁剂、二甲麦角新碱、抗惊厥药物、和非甾体类抗炎药(NSAlDS)。有限的证据也支持钙通道阻断剂对偏头痛的预防作用。一般而言,预防性治疗开始时,可选用β-阻滞剂、抗惊厥剂、或抗抑郁剂。(1)、β-阻滞剂对预防偏头痛通常效果良好。① 普萘洛尔(propranolol) (心得安,商品名Inderal)应用最多,但其他β-阻滞剂,如萘羟心安(nadolol, 商品名Corgard),40~240 mg/d ,和氨酰心安(atenolol,商品名Tenormin),50~200 mg/d,在偏头痛预防中也可能同样有效。对偏头痛的作用机制仍不明确。 单药治疗无效的普通型和典型偏头痛患者,普萘洛尔或和丙戊酸钠联合治疗后可能疗效满意。表9-4、用于头痛治疗的药物不良反应和禁忌症___________________________________________________________________________________药 物_ 指征 不良反应 禁忌症 *____________麦角胺制剂(cafergot, 偏头痛 恶心,呕吐,心绞痛,麻木 肝肾衰竭,冠状动脉和周Wigaine,Gynergen, 和麻刺感,痉挛 围血管病,妊娠高血压Ergomar)美西麦角(Sansert) 偏头痛,集簇性 腹膜后瓣膜及肺纤维 妊娠,纤维化和胶原性 化,血管收缩,恶心呕 疾病,心瓣膜,肺和肝脏 吐,嗜睡,中性粒细胞 疾病,高血压,冠状动脉 减少 和周围血管病甲异辛烯胺制剂 偏头痛 头昏 青光眼,严重心肾 (Midrin, Octin) 肝脏疾病三环类抗抑郁剂 偏头痛,心因性 口干,震颤,尿潴留,青 冠心病, (Elavil,Tofranil) 光眼,心律失常,激越 MAO抑制剂普萘洛尔(Inderal) 偏头痛,簇集性 支气管痉挛,心衰,心动 心衰,哮喘,心动过缓 过缓,低血压,嗜睡,抑 MAO抑制剂 郁赛庚啶(Periactin) 偏头痛,簇集性 困倦,口干 MAO抑制剂卡马西平(Tegretol) 三叉神经痛 骨髓抑制,肝功损害, MAO抑制剂,骨髓抑制 共济失调,困倦,恶 肝病 心,呕吐苯妥英(Dilantin) 三叉神经痛 齿龈炎,皮疹,共济失 偏头痛 调,巨红细胞贫血异搏定(Calan) 偏头痛,簇集性 头痛,疲乏,低血压, 心衰,病窦,心脏阻滞 便秘,心脏阻滞_____________________________________________________________________________续表9-4________________________________________________________________________________舒马曲坦(Sumatriptan,Imitrex) 偏头痛 皮肤反应,头晕.胸 高血压,心绞痛,冠心部不适 病,应用麦角胺那拉曲坦(Noratriptan,Amerge) 偏头痛 麻刺感,潮红,头晕, 应用麦角胺,SSRI 困倦乏力,胸部不适利扎曲坦(Rizatriptan,Maxalt) 偏头痛 麻刺感,潮红,头晕, 应用麦角胺,SSRI, 困倦乏力,胸部不适 MAO抑制剂佐米曲坦(Zolmitriptan,Zomig) 偏头痛 麻刺感,潮红,头晕, 应用麦角胺,SSRI,困倦乏力,胸部不适 MAO抑制剂_______________________________________________________________________________注: MAO: 单胺氧化酶;SSRI:选择性5-羟色胺再摄取抑制剂; * : 有过敏或超敏者所有药物均属禁忌。表9-5. 偏头痛预防中的药物应用________________________________________________________________药 物 剂 量 麦西麦角(Sansert) 4~8mmg/ d,分次服(每次持续不超过6月)麦角胺(吉纳根,Gynergen ) 1 mg ,bid 或每周不超过10mg(每周必须停药2d)麦角胺/颠茄/ 2~4Tab/d 苯巴比妥(Bellergal)心得安(Inderal) 10~40 mg,qid赛庚啶(Periactin) 2~4mg,qid阿米替林(Elavil) 50~75 mg/d, 分次服苯妥英(Dilatin) 200~400 mg/d异搏定(Calan) 80mg,tid 或qid丙戊酸(德巴金Depakote) 250~500 mg, bid或tid氨酰心安(Tenormin) 25~100mg, qd______________________________________________________________________________普萘洛尔的通常有效剂量在每日40~160mg之间, 分次服。控释片(time-released form, Inderal LA)则可以每日服一次。普萘洛尔在哮喘或充血性心脏病患者不能应用。② 如果患者已接受高血压治疗,则将抗高血压药物换成β-阻滞剂常是有用的。一些应用β-阻滞剂患者出现睡眠过多和抑郁。应用选择性β-阻滞剂如, 萘羟心安或氨酰心安可减少这种副作用。(2)三环抗抑郁剂 已证明对偏头痛预防是有益的。① 阿米替林(Amitriptyline, 商品名Elavil) 或丙咪嗪50~75mg,分次服或睡前服用,可成功地预防某些患者的偏头痛发作。② 其他三环类抗抑郁剂也有同样效果,且一些品种副作用更小。其对偏头痛的作用似与抗抑郁作用无关。一些患者中可表现出神经紧张、震颤和抗胆碱能副作用。③ 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI) 较之三环抗抑郁剂的副作用更少,患者更易于接受。非对照性资料显示SSRI对某些患者预防偏头痛有效。帕罗西丁(paroxetine,商品名Paxil)的常用剂量为每日10~60mg;氟西丁(fluoxetine,商品名百优解Prozac )为每日10~40mg。文拉法辛是5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂75, 150mg。(3)、抗炎药物有时对预防偏头痛是有益的。一些患者得益于每日口服阿斯匹林。异丁苯丙酸, 即布洛芬40mg, tid, 对某些偏性痛发作可能有用。其它NSAlD也有效。(4)、长期服用麦角胺可产生令人不快的副作用。极少数情况下, 麦角胺持续应用导致缺血性并发症。(5)、其它有效的预防治疗还有不少, 二甲麦角新碱用于偏头痛预防已减少。3/4患者可用二甲麦角新碱(每日剂量4~8mg)可接受的剂量。尽管已有证据显示,这种药物可能是腹膜后、心瓣膜和肺纤维化的罕见原因,如果停用药物,大多数患者的纤维化是逆转的。二甲麦角新碱应用必须十分慎重。在妊娠期间、或者有心瓣膜、胶原血管、冠状动脉、周围血管、脐部或纤维变性疾病时不宜应用本药。患者不可一次持续应用超过6个月。应监测患者的血氮水平、有无呼吸困难或心脏杂音。为避免严重并发症,每应用6个月停用药物1个月常是适当的。(6)、抗惊厥药物 虽然癫jian 和偏头痛之间的关联尚存在争议,但抗癫 药物能降低神经元的兴奋性,自20世纪70年代始试用于偏头痛预防以来,已取得一定疗效。近15年来,抗癫 药物治疗偏头痛疗效研究最多的是丙戊酸钠,双丙戊酸钠已获准用于偏头痛预防,耐受性好。此外,随机对照研究证实,新型杭癫病药物托吡酯、加巴喷丁同样有效。拉莫三嚓、左乙拉西坦和噻加宾等也引人关注。 除丙戊酸钠和双丙戊酸钠外,其他药物相对而言尚缺乏可靠的证据。① 丙戊酸(Valproic, 商品名Depakote,德巴金) 250~750mg,PO,bid,可减少偏头痛的发作频率。作用机制不明。对照性研究显示,丙戊酸可使偏头痛的发作频率下降约25%~50%。② 苯妥英(Phenytoin, 商品名大仑丁,[Dilantin]) 一些偏头痛患者每日服用苯妥英200~400mg 可使症状改善。这些患者中, 部分头痛可能是癎性发作的等位征。“偏头痛性癫癎”作为一个明确限定的实体而存在是有争议的, 且这种药物不应作为偏头痛的标准治疗。不过,苯妥英(5mg/kg/d)看来对儿童的偏头痛是有益的。③ 托吡酯(Topiramate) 通过多种机制来控制癫疒间发作。这些机制也在治疗偏头痛中发挥有作用: ①阻断电压敏感性钠通道和L型钙离子通道; (2)作用在氨基丁酸A型受体(GABAA)增强脑内GABA的作用; (3)与N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体结合,减弱脑内谷氨酸的作用; (4)弱的抑制脱羧酶的作用。托吡酯治疗常见的不良反应包括感觉异常、疲劳、恶心、食欲减退和味觉异常。多项研究表明,托吡酯预防偏头痛发作是有效的,推荐使用剂量为100 mg/d,因为此剂量的疗效确切,不良反应少,特别是认知功能障碍的发生率相对较低。(7)、钙通道阻滞剂 有时在β-阻滞剂或三环类抗抑郁剂治疗无效时,作为偏头痛的二线预防用药。可尝试应用戊脉安(Verapamil, 商品名异搏定[Isoptin,商品名Calan]) 80mg, tid或qid,此药物不用于病窦综合征、二度或二度心脏传导阻滞和充血性心衰。副作用包括水肿、低血压、疲劳、头昏、头痛、便秘和心脏房室转导阻滞。(8) 肉毒杆菌毒素A 具有剂量依赖性的肌肉松弛作用,近来在临床上用于止痛和治疗头痛综合征,其止痛作用不仅是肌松实现的,它可抑制三叉神经释放P物质。不良反应短暂,主要包括睑下垂、复视和注射部位的肌肉无力。许多研究表明肉毒杆菌毒素A预防偏头痛发作是有效、安全的,可以被患者耐受,具有别的药物所不具备的优点,如不出现系统性不良反应,疗效持续时间长(可达4个月以上),对于不愿意每天口服药物的患者尤其合适。但在治疗中会面临患者选择、合适的剂量、选择注射的部位等问题。(9)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 血管紧张素在中枢神经系统中具有拟交感活性,调节多巴胺和5-HT在脑内代谢,还可增强一氧化氮作用。坎地沙坦(Candesartan)是长效的血管紧张素Ⅱ1型受体拮抗剂,患者口服坎地沙坦16 mg/d,共12周后,治疗组患者每月头痛发作的次数明显减少(治疗前12。6次,治疗后9次),头痛程度明显减轻,无症状的时间明显延长, 可能与阻断血管紧张素的活性有关。(10)维生素 核黄素(400mg/d)治疗偏头痛患者3一6个月,头痛频率从基线的平均每月4天降至治疗后的每月2天,止痛药的用量从基线的平均每月7单位降至治疗后的每月4.5单位,疼痛时间和程度没有显著改变。还有报道辅酶Q1o(150mg/d)治疗有效且耐受良好。(11)雌激素水平下降是月经期偏头痛的主要原因。有报道,月经相关性偏头痛患者在月经周期的第1一21天口服含炔雌醇20mg的避孕药,22一28天添加0.9mg结合雌激素治疗。所有患者每个月经周期头痛天数减少50%以上,平均减少77.9%。当炔雌醇下降程度控制在10mg时,能预防月经相关的偏头痛。(12)其他 动物试验提示,胆碱酯酶抑制剂可用于偏头痛预防。哮喘治疗药孟鲁司特(montelukast)是半胱氨酸白三烯(cysteinyl leukotriene) 受体阻断剂,但预防成人偏头痛研究显示效果较差。选择性环氧合酶(COX)-2抑制剂, 罗非考昔(rofecoxib) 治疗经期偏头痛使头痛频率减少。碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺,植物药如野甘菊、针对款冬(butterbur)提取物等也有预防偏头痛的作用。
丛集性头痛是慢性反复型头痛的一种类型。1954年Kunkel等认为以在某一时间持续发生的头痛为特征,故命名为丛集性头痛(cluster headache,CH),它是指严格单侧性和伴同侧自主神经症状的一种最严重的原发性头痛。因其刻板的定期定时发作而得名。丛集期持续数周至数月。好发于男性,与偏头痛相比,在性别差上丛集性头痛男性是女性的4~7倍。无家族遗传史。为罕见的头痛类型。其特点为密集(群集)发作,剧烈、锐痛,位于一侧眼眶、球后、额颞部;伴同侧眼结合膜充血、流泪、鼻堵、流涕及/或Horner综合症。一般群集期持续数周及数月,好发于男性、无家族遗传史,为罕见的头痛类型。发病机理尚不清楚。本病分发作性及慢性两大类。诊断主要依靠临床表现。丛集性头痛曾称蝶腭神经痛、睫状神经痛、Vidian神经痛、Sluder神经痛、偏头痛样神经痛、岩神经痛、组织胺头痛、Horton头痛,是原发性神经血管性头痛之一。一、CH流行病学1988年国际头痛学会(HIS)的CH诊断标准出台之前,瑞典一项对9803名18岁以上男性人群的调查,发现CH的患病率为92/10万(Headache, 1978);在圣马力诺对不分年龄段和性别的21792人群调查CH患病率为69/10万(Cephalalgia, 1986)。15年后Tonon等在圣马力诺进行了第2次年龄、性别相同的26628人群样本调查,CH患病率为56/10万(95% CI, 31~92),但有2例已停止发作的CH患者未包括在内,因此患病率应为64/10万。Vliet等按HIS诊断标准在荷兰对全国5800名开业医师和560名神经科医师的邮递问卷调查,填全调查项目者1163名,CH患病率为9/10万,作者认为,尽管限定了诊断标准,但仍有不易操作性而未能确诊,特别是伴有畏光、恐响、恶心者被排除诊断而增加了误诊和降低了患病率数据。在美国对一个县6476人的调查发现26例CH患者,患病率401/10万(95% CI, 262~588),但该调查缺乏精确性,有些病例未达到HIS的诊断标准。挪威的1838人(限18~65岁)流行病学调查, CH患病率为381/10万(95% CI, 153~783)。意大利对18~65岁的6500人调查,患病率200/10万(95% CI, 146~254)。Russell将诸报道进行综合人口校正统计学处理,认为CH的患病率可能是200/10万。我国1986年曾进行过调查, 发现CH患病率为6.8/10万(中国疼痛医学杂志,1995), 中国CH的患病率可能较低。二、CH遗传学传统观点认为CH是非遗传性疾病。CH发病年龄和病程差异支持遗传和环境因素的重要性, 20世纪90年代共报道了5对单合子双胞胎CH患者,均表明重要遗传证据。关于CH家族报道较多。1947~1985年综述报道了1182家庭成员中受影响的Ⅰ级亲属47名(Cephalalgia)。目前,家族遗传CH流行病学中有4篇较大样本报道,丹麦在调查中对57%的家族中CH患者进行直接询访受影响亲属(NeurolNeuro-surg Psychiat, 1995),美国则基于先证者的报告,未直接询问受影响亲属(Headache, 1994),意大利的调查是令先证者报告和进而直接访问可能受影响的亲属。Russell采用受影响亲属/先证者数随机受影响人群的年龄、性别和设定CH患病率200/10万对上述4篇报道进行了标准化统计学处理,发现Ⅰ级亲属患病率超过普通人群的5~12倍,Ⅱ级亲属是1~3倍。关于CH异质遗传,不少报道在同一个家族中CH的发作类型不同,在丹麦报道18个家族内和家庭间的变异,如CCH先证者的Ⅰ级亲属患ECH, ECH的儿子患CCH,儿童发病年龄显著低于父母的发病年龄(P1年,无间歇期或间歇期感,神经有压痛点等可进行鉴别。颞动脉炎为持续性疼痛,从皮肤上可触及有压痛、肿胀的颞动脉。嗜铬细胞瘤的头痛与丛集性头痛相似,虽间歇发作与持续时间相同,但以双侧出现为鉴别点。Raeder\" s综合征的疼痛为持续性,但由于疾病概念模糊,曾被认为其一部分为丛集性头痛。慢性头痛的患者多合并多种头痛,也有紧张型头痛、偏头痛等各种症状发生时期互相错开的情况。此时要想到从患者头痛开始时的症状推移,该症状是丛集性头痛所致。治愈后仍残留的为紧张型头痛。还须与偏头痛、三叉神经痛、颞动脉炎、嗜铬细胞瘤、Raeder\" s综合征等相鉴别。初次头痛发作须行影像检查。有必要确定无肿瘤及血管的异常,特别要注意从眼眶后部至额叶眼眶面、颅底的病变。七、治疗(一)、发作期治疗1.1.一般治疗吸氧常可快速终止发作。使用面罩吸氧,流量为7 L/min,吸入时间为10~15 min,近80%患者头痛可缓解。Forgan比较了丛集性头痛患者吸100%氧和吸空气的治疗效果,发现前者好转率高出3倍。氧疗机制仍不明,可能与吸氧可提高颅内动脉中的氧分压而使血管收缩有关。1.2.药物治疗1.2.1.麦角胺制剂:有研究表明丛集性头痛发作时,颞浅动脉扩张,颅内外血流量明显增加,缓解期下降至正常。麦角胺制剂有明显的收缩血管作用而达到治疗效果。头痛发作时,一次皮下注射麦角胺0·5 mg,可再次给药, 24 h内不超过1 mg。口服吸收慢,效果较差。通常连用5 d,长期用药注意蓄积中毒。与咖啡因有协同作用,能增加疗效并减少副作用。常用酒石酸麦角胺咖啡因片,每片含酒石酸麦角胺1 mg,咖啡因100 mg。头痛时服2片, 30 min后若不缓解可再服1~2片, 24 h内不超过6片, 1 w内不超过10片。亦可静脉注射双氢麦角碱,在5 min内可使疼痛缓解。因其收缩血管作用,禁用于心绞痛和未控制的高血压患者。麦角胺 丛集性头痛缺乏先兆、持续时间短,使得头痛的顿挫疗法颇具难度。患者偶能通过迅速服麦角胺类(如,复方咖麦胺)成功中止偏头痛。其他患者可在丛集性头痛发作期间预防性应用麦角胺,l至2片睡前服, 使症状得以改善。二甲麦角新碱 大约50%~80%的患者应用二甲麦角新碱(每日4~8mg, 分次服)使症状得以充分改善。此药应用须慎重(见表2-4),但是一个回合的丛集性头痛是自限性的,极少需要持续用药超过二个月以上。1.2.2.5-HT1D受体协同剂:舒马坦(英明格,Imigran) 是一种新的选择性5-HT1D受体协同剂,它具有高度选择性收缩颈动脉作用,而对其它动脉无收缩作用。其对丛集性头痛和偏头痛均有疗效。口服英明格100mg,降低头痛程度较麦角胺咖啡因强,头痛消除时间短。皮下注射6 mg可使多数患者头痛迅速缓解。该药耐受性好,不良反应少,但可使少数患者心电图ST段改变,故禁用于缺血性心脏患者;其可使血压升高,不能控制的高血压患者不能使用。普萘洛尔 非对照性研究提示普萘洛尔(每日40~160mg, 分次服),对一些患者有效。1.2.3.糖皮质激素:近年来发现头痛发作时糖皮质激素效果佳,可能与其改善因血管扩张而引起的周围组织水肿有关。可给泼尼松片剂,初始剂量0·5 mg/ (kg·d),晨1次口服或分2次给药,连续5 d后渐减。一些作者推荐强的松短程治疗(每日20~40mg, 然后逐渐减量)可应用于丛集性头痛的难治病例。1.2.4.5-羟色胺拮抗剂: 研究发现丛集性头痛发作期5-HT水平增高,提示局部组织5-HT积聚,可能与其发作有关。临床常用苯噻啶(Pizotifen),每次口服0·5~1 mg, 1~3次/d,为减轻其嗜睡副作用,可用递增法。待基本控制,再递减应用,达到适当维持量。因苯噻啶有抗胆碱能特性,禁用于青光眼和前列腺肥大病人。对于从事驾驶、高空作业者慎用。1.2.5.锂制剂:锂制剂治疗机制尚不清楚。一般用碳酸锂。初始用小剂量125 mg, 3次/d,逐渐增大至每日900~2 000 mg。建议在应用二甲麦角新碱无效或耐受不良时使用。血清水平应保持在1.2mg/dL以下, 以避免中毒效应。症状于治疗1 w后可有明显改善,若持续应用则可完全缓解。低剂量锂盐少出现严重副作用,大剂量可出现嗜睡、震颤、锥体外系和小脑损害症状等,低钠饮食和排钠药物可减少中毒的危险性。1.2.6 钙通道阻滞剂:钙通道阻滞剂可稳定肥大细胞的胞膜,抑制组胺等物质的释放。常用药物有:氟桂利嗪5~10mg,每晚1次口服;尼莫地平20~40 mg, 3次/d。维拉帕米80mg, PO, tid, 可能对一些丛集性头痛有益。1.2.7.睾酮:丛集性头痛多发于强壮男性,女性患者也常有男性特征。研究发现:头痛发作期血中睾酮水平降低,缓解期恢复正常。一般用丙酸睾酮25 mg,肌注, 1次/d,连用7~10 d。1·2·8 吲哚美辛:动物和临床研究表明:丛集性头痛患者血中前列腺素水平较高。前列腺素E有强的扩血管作用,推断前列腺素与丛集性头痛有关。吲哚美辛(消炎痛)是前列腺素合成酶的有效拮抗剂而用于治疗。一般初始剂量为25 mg, 2~3次/d。如无副作用可渐增至125~150 mg/d。常见副作用是胃肠道反应及肝、肾功能损害。1·2·9 氯丙嗪:氯丙嗪有良好的镇痛和抗吐作用,又能拮抗5-HT,因此有一定的治疗效果。剂量每日100~500 mg。此药可引起体位性低血压等。1·2·10 利多卡因:采用利多卡因鼻腔滴入法,麻醉蝶腭神经节4%的利多卡因lmL,鼻内滴入,可中止一些患者丛集性头痛。患者取平卧位,头稍后仰并向痛侧偏转30°~40°,以2%利多卡因溶液1 ml缓慢滴入痛侧鼻腔,并保持该姿势不动数分钟,若3 min未见完全缓解,可重复给药1次。反复应用可使60%~70%患者疼痛缓解。(二)、药物预防1.头痛发作间歇期药物预防目前尚无有效的预防发作方法。但精神上的应激多可诱发头痛发作,因此应尽可能控制情绪,避免精神紧张。因1月及7月易发生头痛发作,故接近此时要避免改变睡眠觉醒的规律和睡眠不足。头痛丛集性发作的时期除诱因导致发作外, 还应避免饮酒、服血管扩张药、吸有机溶剂等。高山性的低氧血症也可诱发头痛故于头痛期应避免爬高山及乘飞机。如果头痛开始,可以1分钟7立升的速度吸入纯氧10~15分钟,此法安全且可获效。在药房及运动用品店可买到氧气,但因不是纯氧,故效果不理想,因此要采取鼻面罩充分吸入纯氧。头痛因常在夜间发生,故每晚均疼痛的病人,应在入睡1小时前服用酒石酸麦角胺制剂,能抑制头痛的夜间发作。对于发作型的丛集性头痛,在欧美使用二甲麦角新碱,肾上腺皮质激素有一定的疗效,开始剂量为40mg,以后渐减至终止。慢性型的丛集性头痛,碳酸锂有一定疗效但此药不好掌握,使用起来较难。钙拮抗剂维拉帕米,有时可见效。在欧美则应用5-羟色胺激动药的英明格皮下注射。2、在丛集期的药物预防头痛发作时可以给予吸氧及/或舒马曲普坦皮下注射(6mg),4%利多卡因(lidocainc)滴鼻。但由于头痛发作持续时间十分短暂通常不到半小时,一般药物治疗急性头痛发作,难以奏效,所以必须采用药物预防。采用药物预防的标准:①头痛发作剧烈,每日发作一次以上;②头痛持续时间>15分钟;③头痛发作难为药物控制。药物预防的注意事项: ①发作性、慢性丛集性头痛均要采取预防措施; ②药物预防,必须在丛集期出现之初就进行,间歇期不应该给予药物预防;③药物预防个体化:有的患者可能对某药物或某几个药物合用较同类药物之另一种药物或与其他药物组合之疗效好,则在下一丛集期,可采用同一药物或同一药物组合; ④注意药物依赖或成瘾,为之剂量不能过大,时间不能过长。药物预防但求减少发作频度或减轻发作时的头痛程度或缩短头痛时间,不能要求根治。所以用小剂量或中等剂量为好,有时还需灵活调整药物; ⑤在丛集期终止后,预防药物还应继续给一周, 勿骤停。预防发作性丛集性头痛的药物(1).一线预防药1)钙通道拮抗剂 维拉帕米(Verapamil, Isoptin,异搏定)当剂量达120mg,3~4次/日,可减轻头痛,有效率达85%(Magretal,1984)。双盲交叉试验:维拉帕米360mg/日的疗效及耐受性较碳酸锂900mg/日佳,出现疗效时间也较快。虽有时在数周后始出现疗效,但通常在服后数日内就可见效。用缓释片(180mg及240mg两种规格)十分方便。开始剂量为半片/日,很快增至1片/日,偶可增加至480mg/日,平均剂量为240~360mg/日。维拉帕米的最大优点为不良反应小,耐受性好。常见不良反应有便秘:布时可见皮疹、头晕、失眠及焦虑。维拉帕米可加重或引起慢性天天头痛。不是所有钙拮抗剂均有效。硝苯地乎或尼莫地平的疗效不如维拉帕米。2)碳酸锂 开始剂量为300mg/日,在预期头痛发作开始之前数小时服用。数日后增至300mg,2次/日(平均剂量),也可减少至150mg,2次/日。一般用量为小剂量300~900mg/日。也可增至1200~1500mg/日。常在服药后第一周,有时第3~5天就见效。当剂量达600~1500mg/日,血药浓度0.3~1.2mmol/l,,可降低发作频度。有效血药浓度与中毒血药浓度十分接近,所以用大剂量时,应监测碳酸锂的血药浓度,锂的不良反应虽然多,但由于治疗丛集性头痛采用小剂量,所以病人耐受性良好。不良反应有嗜睡、震颤及情绪改变、腹泻、恶心、呕吐。常见多尿、轻度口渴,尤其在服用后的第一周内。锂中毒之早期症状为呕吐、疲劳、腹泻及力弱;严重中毒症状为共济失调、视力模糊及耳鸣。长期服用,可引起甲状腺功能低下。老年人出现不良反应之频度较年轻人高。胃及心血管疾病患者不宜用锂。避免与NSA I Ds或利尿剂合用,小剂量加上监测锂血药浓度,一般不会出现严重问题。3)皮质类固醇类药物预防丛集性头痛,见效快且好。应用时的注意事项:①最需要时给予,如在丛集期起始后,但己出现典型头痛发作时或在丛集期的“顶峰”时,以后当头痛发作剧烈时,可重复给药;②小剂量(最小有效剂量),短疗程。③个体化。如有的患者对强的松疗效好,有的对地塞米松疗效佳,所以可试以不同皮质醇类药物,以求取得最适合患者的药物。如当强的松疗效不满意时可试以地塞米松、氢化考的松、或甲基强的松龙等,采用口服、注射或穴位注射,也可因人而异。常采用的预防方案为:地塞米松4mg,1或2次/口×3日,继以地塞米松2mg,1或2次/日×7~10日;或者强的松20mg,1或2次/日×3日,继以强的松10mg,1或2次/日×7~10日。皮质激素有许多不良反应,但上述小剂量、短程治疗,一般不出现严重不良反应。有的病人可出现情绪变化、睡眠障碍、疲劳感、胃肠道不适及疼痛。药物合用预防,当采用一种药物疗效不满意时,可合并应用2种或3种药物。如碳酸锂与维拉帕米常合并应用。在丛集期起始时或“颠峰”时,可采用小剂量短期皮质类固醇以达到速控头痛发作,同时合用维拉帕米或碳酸锂。(2)、二线预防药若一线预防药物的疗效不满意,可试以二线预防药,甲基麦角酰胺及丙戊酸。1)甲基麦角酰胺 预防丛集性头痛有效,为传统预防药物,由于长期应用可有许多不良反应,尤其是腹膜后纤维化以及胸膜肺纤维化,所以若使用它,不可持续用药超过6月。开始剂量为1.0mg/日,增至2mg,3次/日,平均剂量为4mg/日(2mg,2次/日),不应超过6mg/日。不良反应除纤维化外,还有恶心、头部“发热”感、腿抽筋、头晕。禁忌症:活动性溃疡病、周围血管病、心脏瓣膜病、冠心病、妊娠、肾功能衰竭、肝脏疾病。麦角胺片可在预计发作时间前2 h口服2 mg或直肠给药1 mg。其对夜间发作的预防效果更好,长期应用应注意副作用。2)丙戊酸钠 曾有报道,当丙戊酸钠的剂量达到600~2000mg/日,分2~3次服用,成功地预防了丛集性头痛(Hering及Kuritzky,1989),且有的患者250~500mg/日即有效。但尚需前瞻性、双盲对照试验加以证实。丙戊酸起效慢,这对预防慢性丛集性头痛来说,其问题就比较用于预防发作性丛集性头痛为小。(3).三线预防药若发作已经数月,而一、二线药预防不能奏效,则可用三线预防药,也是最后措施,即10%可卡因溶液滴鼻,这种药贵,且难获得,有成瘾之危险。开始剂量为每鼻孔各1~2滴,1~4次/日,若头痛严重,开始就可以每鼻孔各2滴,4次/日,在见效后马上减量,至最小有效量。2月内的剂量不能超过2g(10%可卡因液20ml)。可卡因奏效迅速。使用该药要目标明确:减少发作,但不能使之成瘾。其他药物如消炎痛、苯乙肼(Phenelzine,为单胺氧化酶抑制剂)、噻庚啶(cyproheptadine)、心得安,曾有报道有效,但缺乏双盲、对照研究。3、预防慢性丛集性头痛的药物慢性丛集性头痛的药物防治,其采用的药物、剂量与方法基本与发作性丛集性头痛一致。一线药物为维拉帕米、锂及丙戊酸钠。如仅给其中之一无效,可以合并给予,可以合并二种,甚至三种。Ekbom于1974年率先指出锂盐对丛集性头痛有预防作用。剂量:碳酸锂每天用药范围在300~1500 mg间,日平均600~900 mg。该药加麦角胺2~4 mg可提高预防效果,停用锂盐后20%患者可长期缓解。锂盐可防止由慢性型向发作型的改变。二线药物为皮质激素、甲基麦角酰胺。皮质激素仅用于丛集期之“高峰”时,也如同处理发作性丛集性头痛,短程(给1~2周)。皮质激素可口服、痛点或穴位封闭。三线治疗与发作性丛集性头痛相同,由于成瘾性,可卡因仅用于非常难治的丛集性头痛患者。也可试以上述治疗发作性丛集性头痛的其他药物。4、其他预防性治疗探索舒马普坦(Sumatriptan)皮下注射6 mg很快就能止住头痛,但价格昂贵使应用受到限制。注射该药解除急性发作多次可能影响头痛发作频度增加, 注射该药预防性治疗CH应慎重。有人改用20 mg的舒马普坦喷雾剂鼻内喷雾,治疗中、重度头痛 15~30 min内半数患者头痛解除。妥泰 对用其他药物无效的ECH和CCH可以单用。抗黑变素(MTN)是松果体合成的生物钟物质,其合成量和释放量受下丘脑上视交叉核昼夜周期交替性调控,夜间MTN合成,白天受抑。已证实CH患者夜间MTN合成明显降低,这与CH好发于夜间的临床特点相一致。目前已验证CH生物钟节律紊乱的治疗学研究。睾酮对预防发作有一定的效果,可先用丙酸睾酮25mg,肌注, 1次/d,连用7~10 d,后用睾酮10 mg,连用7~10 d。下丘脑刺激 近有报道对难治性CCH患者采用同侧下丘脑电刺激预防性治疗的尝试,以及应用立体定向方法埋置电极于下丘脑治疗高发作频度难治性CCH患者。针对丛集性头痛中枢机制的外科治疗效果疗效尚待观察三叉神经切断术 对难治性CCH患者行三叉神经根完全切断, 可使疼痛完全或几乎完全解除。采用经皮三叉神经根射频治疗可使部分难治性CCH患者疼痛解除。应用三叉神经切断术预防性治疗难治性CCH 应慎选适应证: ①患者对所有能选择的预防性治疗药物均无效;②CH必须局限于三叉神经眼眶部分布区; ③患者心理稳定和无毒瘾。对CH是采用选择性部分三叉神经切断术好, 还是按“丛集源”植入下丘脑灰质电极刺激为宜,还有待验证。总之,药物预防宜在每个丛集期开始时(仅一侧轻微刺痛时)就给予。待至出现典型丛集发作时再开始给药效果较差。药物预防持续时间要比丛集期长一周时间,如丛集期为四周,则预防时间为五周。间歇期不宜给预防药物。在丛集期,酒及血管扩张期可激发头痛发作;在间歇期,两者均不会诱发头痛发作。对发作性丛集性头痛、慢性型可分别选择一线预防药;二线预防药物;三线预防药。不论发作性或慢性型,皮质类固醇均应使用在关健时刻,即丛集期之起始时及“顶峰”时,以达到迅速控制发作之目的。
第一节 头面痛概述头痛(headache)是神经科医师最常见到的诉症之一。人群随访显示,90%在1年内有过头痛,其中日常生活受影响者占半数。约95%的女性、90%的男性一生中至少有过1次头痛。在美国患有典型偏头痛的病人约每百万人28例,另有2千万人为不典型偏头痛。这些人群中由慢性紧张性头痛和转换型偏头痛构成的慢性每日头痛占45%。以头痛为主要症状到急诊科就诊者>2%。个体对头痛感受差异很大。头痛表现有轻重缓急,但各种头痛更可能存在质的不同。偶发的头痛可能是正常的,少数患者因其头痛爆发式起病或恶性进展而求医。头痛常是指头颅内外各种性质的疼痛,包括五官和颈椎的疾病及其他头部神经痛。急性的严重头痛可能反映严重的不仅限于神经系统的基础疾病。其致痛机制涉及头面颈部痛觉纤维受理化因素刺激所产生的动作电位及其向脑部的传导。头颅广泛的含义应是包括颈以上的部位。脑本身不含痛的感觉神经末梢,头痛起因于血管或脑的覆盖物(脑膜)。前颅窝和中颅窝的损伤出现前额部头痛,而后颅窝这位头、颈后部疼痛。头痛的不常见原因还有,眼、副鼻窦、牙齿和颈部疾病,一、对头痛患者的评估(一)、病史 详细的病史资料对于头痛正确诊断是必要的,协调医患关系和良好的沟通对大多数头痛的成功治疗也是必要的,特别应询问头痛部位、头痛的性质,以及其频率、持续时间、部位及各种相关的症状(表9-1)。头痛的家族史和患者的精神病史对评估也是必需的。表9—1 慢性头痛患者疼痛的重要特征—————————————————————————————头 痛 性质 部位 持续时间 频度 相关症状 普通偏头痛 搏动性 单侧头或双侧头部 6—48h 偶发(常每月数次) 恶心呕吐不适畏光典型偏头痛 搏动性 单侧头部3—12h 偶发(常每月数次) 视觉先兆, 恶心不适畏光丛集性 钻刺痛 单侧头部 15—20min 密集簇丛性发作同侧流泪,面部潮红(特别是眼眶)长缓解期鼻塞、Horner综合征紧张性性 钝压痛 弥漫、双侧 常不停止 时常有 抑郁、焦虑三叉神经痛 撕裂样 三叉神经分布区 短暂 每月数次 有扳机点(15—60秒)不典型面部痛 钝痛 单侧或双侧面部 常不停止 时常有 常有抑郁,偶有精神异常下半部头痛 钝或搏动痛单侧面部 6—48hr 偶发 恶心、呕吐鼻窦性头痛 钝或刺痛 单侧或双侧鼻窦区 有变异 偶发或经常 流涕(二)、体检 对每一例诉说头痛的患者都应进行仔细的神经科和全身性体检。偶尔可从检查中得到头痛病因学的线索(表9-2),但是患者和医师常是为了确定头痛并非严重情况所致以求得心理安慰才进行相应排除性检查的。表9—2 头痛评估中的重要体检发现____________________________________________________________________________体征发现 可能病因学 视神经萎缩,视乳头水肿 占位损害,脑积水,良性颅内压增高面部神经病学异常(半侧麻痹,失语症) 占位损害颈部强硬 蛛网膜下腔出血,脑膜炎、颈椎关节炎视网膜出血 动脉瘤破裂,恶性高血压头颅部扩散 动静脉畸形颞动脉增粗疼痛有触发点 三叉神经痛垂睑,动眼神经麻痹,瞳孔散大 脑动脉瘤_________________________________________________________________________(三)辅助检查对头痛患者做神经科检查,详细采集头痛病史和准确全面的(包括神经系统在内)体检是诊断头痛的基础, 如发现异常情况应进一步做下列检查。若神经科检查正常,不再进一步检查,头痛病人可选择诊断性检查可用于有以下情况者:①病史中有特异性诊断的提示(例如.,癫癎或脑肿瘤);②头痛特性发生变化;③头痛症状不典型 (如,年龄不足30岁的三叉神经痛)。头痛时需要警惕的几种情况1、脑电图检查 为排除新生物这类结构性损害而作EEG检查,不如选择头部CT/MRI为代表的影像学检查。:EEG不作为头痛病人的常规检查, 不推荐用EEG来排除颅内结构性损害的头痛,但对于部分头痛型癫疒间病人脑电图检查有一定的价值。2 腰椎穿刺检查 对无灶性急性剧烈头痛病人,影像学检查又无明确异常者,考虑腰椎穿刺(LP)检查是适宜的,特别是舌苔有异常变化者。但有下列情况则属禁忌:眼底视乳头水肿、有凝血障碍或血小板计数<5×109/L,腰骶部皮肤或软组织炎症或溃疡。此外还须注意,送检标本必须在2 h内完成常规检查项目,否则会影响检查结果。通过腰穿测压或CSF检查可能有助于某些诊断3、血液学检查 众多全身性疾病都可有头痛主诉或以头痛为首发,应选择相应的血液学检查。较为常见的伴有头痛的全身或局部病变以及选择性血液等检查之间的关系见表9-2。表9-2 血检与可能疾病诊断-------------------------------------------血检项目 可能有助诊断疾病-----------------------------------------------------血清C-反应蛋白,抗核抗体 颞动脉炎,红斑狼疮等ANA、类风湿因子 风湿类疾病HIV抗体测定 HIV莱姆病抗体测定 莱姆病狼疮抗原与抗心脂体测定 影像学上广泛白质异常催乳激素水平、甲状腺刺激素(TSH) 垂体腺瘤血细胞计数与血小板计数、凝血功能检查贫血、血小板减少性血栓性紫癜甲状腺功能测定、血糖、电解质、血钙、血磷及BUN、Cr等代谢内分泌病(如甲状腺功能减低、高钙等)、慢性肾功能不全药物监测与肝肾功能检查长期使用卡马西平、丙戊酸钠等抗疒间剂与非固醇类药物治疗和预防头痛的病人-----------------------------------------------------------------4、CT/MRI检查 神经系统体检正常的头痛病人容易认为是非器质性头痛,如垂体腺瘤出血后出现急剧性头痛,神经系统检查可以正常。垂体梗死后剧烈头痛,失明,腰穿脑脊液可出现无菌性脑膜炎和(或)脑炎样改变而误诊。Arnold-chiari(I型)畸形神经病学检查亦可是无异常的,甚至头颈部CT扫描等可呈现“正常”。改作MRI则可明确诊断。有报告1年中因头痛而就诊325例中,确诊为器质性头痛的仅1%,只有不典型头痛形式的病人,有惊厥史或病灶性神经病病征时,适宜于影像学检查。对下列头痛病人须作影像学检查:(1)头痛表现形式:首次或剧烈性头痛,逐渐增加或剧烈性的亚急性头痛,进展性或新起的每日持续性头痛,慢性每日头痛,常在同一侧的头痛,治疗无效的头痛。(2)癌症病人或HIV感染试验阳性病人新开始的头痛,50岁以后新起的头痛,有惊厥发作史的头痛病人。(3)有症状或体征的头痛,如发热、颈强、恶心、呕吐等。有先兆性偏头痛病人伴有局灶性症状、体征,有视乳头水肿,认知损害,人格变化的头痛病人。以下情况时CT有可能被遗漏或误诊:(1)脑血管病,如囊状动脉瘤、AVM(尤其位于后颅窝)、小量SAH、颈或椎动脉夹层、梗死、脑静脉(窦)血栓形成、血管炎(白质异常),硬膜外下)血肿。(2)新生物病,如后颅窝新生物、脑膜癌、垂体腺瘤(甚至出血)。(3)颈-延髓区损害,如Chiair畸形,枕大孔区脑膜瘤。(3)感染,如脑膜炎、脑脓疡、副鼻窦炎等。若病人颅内无残存金属(如银夹)或安装起搏器,则选择MRI检查为宜。5 血管造影检查 急性剧烈头痛病人CT正常或LP检查也正常时,应考虑到未破裂动脉瘤的可能, 此类病人的头痛未必都与出血有关,可能与动脉瘤受到牵拉有关。AVM、颅外颈动脉夹层者偶可表现丛簇性头痛。以此为首发头痛者达92%。Ward等认为凡疑有动脉瘤、AVM,血管炎、静脉(窦)血栓形成,动脉壁夹层相关的头痛,都适宜做脑血管造影。CTA造影与DSA造影比较操作简单,成功率高。对大瘤径的动脉瘤诊断准确,比DSA更经济快捷。最佳检查时间是病后3 d或半月内施行。CTA的缺点: ①无法显示即时的血管或动脉瘤的血流充盈情况,从而在检测双侧供血的动脉瘤时无法判断哪一侧为主要供应支。②与DSA相比,敏感性仅为86%,对后颅窝动脉瘤的敏感性更差。③造影剂需要量为DSA的1.5倍,老年人和肾功能差者宜慎。目前只在怀疑急性脑血管病又有DSA禁忌证时考虑此检查。总之,神经系统检查正常的病人, 诊断性检查的阳性率并不高,为使一些器质性疾病不致误诊或漏诊, 重在正确选择和解读诊断性检查之意义。(四)头痛疾患的诊断程序见下图。二、头痛的分类WHO-HIS第二版“头痛疾患的国际分类”(ICHD-2)将头痛疾患分成3部分:(1)原发性头痛;(2)继发性头痛:(3)颅神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛。每一种原发性头痛可视为一种独立的疾病,而继发性头痛一般只是某种疾病的症状。如果某类头痛的首次发作与另一种可能引起头痛的疾病在时间上存在密切关系,该头痛即为继发性头痛,ICHD-2称该头痛为“缘于”该种疾病的头痛。ICHD-2采用逐级分类法:第一级为头痛类型(type),3部分头痛共分14种类型,具体内容为(文中数字为分类编码):第1部分:原发性头痛 1.偏头痛; 2.紧张型头痛; 3.丛集性头痛和其他三叉植物神经性头痛; 4.其他原发性头痛第2部分:继发性头痛 5.缘于头颈部外伤的头痛; 6.缘于头颈部血管病变的头痛; 7.缘于非血管性颅内疾病的头痛; 8.缘于某一物质或某一物质戒断的头痛; 9.缘于感染的头痛; 10.缘于代谢障碍的头痛; 11.缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他头面部结构病变的头面痛; 12.缘于精神疾病的头痛第三部分:颅神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其他头痛 13.颅神经痛和中枢性颜面痛; 14.其他类头痛、颅神经痛、中枢或原发性颜面痛;第二级为某头痛类型下的亚型(subtype),每一亚型仍可继续细分,最多可达4个层级,使用4位数字进行编码。如酒精引起的迟发性头痛可编码为:缘于某一物质或某一物质戒断的头痛(8),急性物质应用或接触引起的头痛(8.1),酒精引起的头痛(8.1.4),或酒精引起的迟发性头痛(8.1.4.2)在应用时可根据需要决定诊断的精细程度,除了头痛专科和科研目的外,一般临床诊断1~2级就可以了。三、头痛疾患的诊断原则(1)头痛的发作形式随着时间推移可改变。头痛诊断主要依据的是当前或一年内的头痛表现,若为了遗传研究或其他目的,可追溯有生以来所有的头痛情况。(2)原发性头痛的诊断主要根据临床症状,然而不是每次头痛发作都能(或必需)做出评价和诊断。尽量要求患者描述典型、未经治疗的头痛发作,但是在计算头痛频率时,须算上那些不够典型的发作。建议患者做头痛日记,记录每次头痛的时间及重要特征,这样可精确计算头痛频率,及助于分辨头痛类型。(3)有时对照某类头痛的诊断标准只差一项,但又不符合其他头痛的诊断标准,这时可诊断为可能的某类头痛,如可能的偏头痛(1.6)。(4)如果患者同时符合两种以上头痛疾患的诊断标准,应根据病史资料,结合诊断标准,判断诊断的正确性和重要性。同一位患者可并存一种以上的头痛疾患,此时应分别给出诊断,并按重要性依次排列。如可以做出下面的诊断:药物滥用性头痛(8.2),无先兆偏头痛(1.1),频发性紧张型头痛(2.2)。要区分原发性头痛和继发性头痛 诊断原发性头痛须除外任何可能的继发性头痛疾患,即需要满足下列其中的一项:①病史和体检不提示存在有任何可以引起继发性头痛的疾病存在; ②虽然提示有患该疾病可能,但是进一步的检查排除了此病;③虽有此疾病,但是头痛的首次发作与该病在时间上没有密切的关系。有时,原发性头痛患者在罹患某一种可以引起头痛的疾病后,原有头痛症状恶化,此时的诊断较为困难,这时显然有两种可能,一种可能是原发性头痛恶化,另一种可能是原有的原发性头痛之外又患上了新的继发性头痛。一般来说,如果存在下述情况更倾向于新患继发性头痛的可能:①在时间上两者的关系非常密切;②头痛恶化非常明显,或与原有原发性头痛的性质不同;③有充分的其他证据表明该疾病可造成头痛恶化;④该疾病治愈或缓解后头痛缓解。大多数继发性头痛诊断标准中的最后一条都是“引发头痛的病因解除后的一段时间内头痛改善或消失”,符合这条是确认因果关系的重要一环。不过,临床上常需要在早期便作出诊断,此时可诊断为可能缘于(该疾病)的头痛。头痛有许多类型,但以紧张性头痛和偏头痛为最多。
吃饭有什么讲究?关乎性命健康长寿 古代修道之人,得道成仙要达到‘吸风饮露,龟息鹤食’的地步。是不是太深奥了?好的,下面通俗地讲,您耐心看完再评论。此文只涉及吃饭的一部分内容。 我们吃得太多了 一些关于断食的理论中,有一个说法非常常见——在几万年的进化中,人类身体通常不是“饱食终日”的状态。 相反,我们能一天吃三顿饭,花大把时间乘车、坐着、站着……都是非常近期的事情。这个状态相比起人类存在的整个时间来说,短得几乎不值一提。 很显然的,我们的身体在这万年的淘汰中进化,是为了适应强体力活动和较少的食物来源……而短短一百年的现代工业化生活根本不足以让我们进化出适应“饱食终日”、“整天坐着”、“上哪都有机器代步”以及BMI28、30甚至40的肉身…… 断食,不是绝食 现在我们所说的断食,基本上都是指“间歇性断食(Intermittent fasting)”,并不是说长达好几天一直不吃东西。 当然可能也有人想杠一下,说那我吃两样东西之间的那段时间也在“间歇性断食”啊,两餐之间也是“间歇性断食”啊? 不完全对! 现在主流的断食方式有几种。最流行的一种5:2断食,也就是前两年界哥介绍过的轻断食,是指一周7天,5天正常吃饭,2天每天只吃一顿饭。这一顿饭一般要控制在500卡路里以下。 这种断食方式现在有很多明星在使用,比如Benedict Cumberbatch,就是“卷福”和“奇异博士”的演员—— 奇异博士 另一种断食方式是只在一天中的某一段时间吃东西,而且吃下的内容有一定的标准。这个方法很好理解,其实我们中国的一句老话“过午不食”就是一种方案。当然,还有其他的方案,比方说,下午4点以后到早上7点之间不再进食之类的。 这种断食方式在这篇文章评论留言中出现频率很高。 有一位老护士就留言表示,自己50多年不吃早饭,从来也没觉得饿得要吃。反而,早年间老有“早饭是最重要的一餐”这种说法,她之前尝试听这种“好言相劝”,结果一吃早饭,她腹部脂肪就开始堆积,体重飞涨。后来她才明白,跳过早饭本身就是一种“断食”,回到不吃早饭的状态,她的身体情况又变好了 (一位RN谈50多年不吃早饭) 还有一些断食方式包括隔天断食,就是字面意思那样的,一天吃东西然后隔天完全不吃,或者短期拟断食,这种方案则是把每天摄入食物量大幅度降低,持续一段时间,比如说三周…… 总而言之,断食并不是让大家在绝食而亡的边缘试探,也不是所谓的早饭和中饭之间我断食了,而是有明确方案的长期坚持在特定的时间段不吃东西以减少摄入。 断食能防治多种疾病 断食会不会引起疾病或者导致疾病变严重?这是很多医生关心的问题。 文章的评论中就有医生提到,这种断食方案的传播和提倡,会不会让那些厌食症患者病情加重或者增加厌食症的发生率? 有意思的是,另一位医生立即回答,他正好用“断食”这个手段治疗过厌食症患者。他说,厌食症患者实际上的主要表现是“拒绝做我们让他们做的事情(就是吃东西……)”,但是他们并不是完全不吃东西,相反,他们嘴里常常高频的有少量食物(尽管可能吐掉)。断食疗法使他们在一定的时间内完全不吃东西,反而有利于让他们的身体恢复正常的饥饿和进食功能。不过,他表示,如果要采用这种疗法,你必须有一个很好的精神病治疗团队做后盾。 (谈用断食治疗神经性厌食症) 也有医生问,断食是否会增加患者的呃逆症状。热心同行回答有些人的呃逆本身就是肥胖引起的,断食最终可以降低体重,从根本上解决呃逆。 如果说这些都是“小毛病”,不值一提的话,越来越多的证据指明——断食和癌症有关! 由于进食和断食本身影响胰岛素的分泌,内分泌调节是互相影响的,因此一些受激素影响的癌症就与断食发生了关系。比如乳腺癌和前列腺癌。 2015年的一项研究发现,通过US National Health and Nutrition Examination Survey的数据分析,夜间禁食的妇女发生乳腺癌的几率大大降低。2016年,JAMA刊登研究表明,对于处于缓解期的早期乳腺癌患者来说,夜间断食时间低于13小时的,其乳腺癌复发风险比断食超过13小时的高出36%! 前两天,一项西班牙的研究也指出,早点吃晚饭,睡前两小时禁食,乳腺癌和前列腺癌这样受激素调节影响的癌症,发生风险可以下降20%…… (西班牙关于夜间进食时间与癌症的研究报道) 加州大学圣迭戈分校时间生物中心的副主任 Dorothy D. Sears解释说,胰岛素的工作效率受到其他激素分泌的影响,在早上和下午,胰岛素工作良好,但是到了夜间它会受褪黑素和生长激素的影响,因此晚上吃东西可能导致蛋白质糖化,对身体本身造成损伤。 此外,她还追加了一个理论,晚上吃东西导致的超长时间的血糖升高和胰岛素水平升高,会促进肿瘤生长。 既然提到了胰岛素,那么很多糖尿病患者肯定要表示,断食不适合我,因为我会发生低血糖。但是2017年,CELL上就发表过一项研究显示,拟断食疗法居然让糖尿病小鼠体内生长出了新的能正常分泌胰岛素的健康胰岛细胞—— 这项研究主要由南加州大学开展,研究人员发现,主要的原因是断食让小鼠的老化速度大大减缓,且新的细胞由此生长。 尽管这只是一项动物实验,但是他们很看好将来在人类2型糖尿病患者身上实现相应的疗效。 你还别说,虽然有些人小心翼翼只敢在实验动物上尝试,也真有胆肥的医生已经在人类糖尿病患者身上试过断食了—— 比如这位Dr Dykers Jr,他表示在50年前就收治过一位280磅,每天需要80个单位胰岛素的患者。患者入院时有严重的上呼吸道感染,同时高血压、高血脂,明显的糖尿病。当时医生提议尝试断食疗法,患者也同意了。随后确实发生了酮症,但不是酮症酸中毒。 之后血压正常化,血糖和血脂下降,同时多重药物也不用吃了。Dykers说,当时在头3天给了他复合维生素,以防他发生B6缺乏。之后维生素用水和无糖的茶一起补充。 在他呼吸道感染治好出院之后,他还是想保持断食疗法,于是他们继续给他调整。循序渐进的替他引入了一种叶绿菜和瘦肉为主的饮食方式,大概每天提供1200卡路里的热量。之后这位患者活动增加,又把卡路里调整到1600卡。 后来患者体重保持在220磅,且终身不需要胰岛素。 除了癌症和糖尿病,断食还能抵抗认知功能退化、降低心血管疾病发生率、降低炎症反应。 护士断食6个月减肥40磅! 原文近100条评论中,有许多医护根本就是在晒自己的成功,除了上面那个50年没吃早饭意外发现自己在断食的,还有许多有意识的成功断食的例子—— 这位护士坚持断食6个月,掉了40磅肉…… 放射科医生,5:2断食法坚持了4年,体重下降18磅,生化指标和血压良好…… 临床专科护士,两口子一起断,5:2模式,6个月减了12KG,不过后来又长回去了……关键是她从前糖尿病状态血糖恢复和保持正常…… 除了这些炫耀成绩的,大家还吐槽了一点——一些古代的传统文化或者宗教当中早就有断食的规定或者习俗,尽管那时候可能人们不清楚原理,但是很有可能已经观察到了其中的好处。而我们一直到最近这些年才开始从医学科学的角度去研究断食的好处,反应真是有够慢的…… 不管慢不慢,看完这一堆讨论,小编决定加入断食行列,毕竟中国的前糖尿病人群有5亿……救救胰岛细胞!
睡眠是一个自然的过程,每一个人,正常说来都应该有一个正常的安静的,足够的睡眠,但是某些人长期失眠是为什么呢,适合多种原因有关,首先给他的,性格有关,过多的关注太多的闲事,焦虑,为家庭的事情,我邻居的事情,为社会的事情,邻里关系,亲戚关系,同事关系统统涌上心头,千头万绪,难于释怀。 焦虑思虑考虑太多,困意就不能按时到来,有的时候整夜不能入睡,第二天白天就会昏昏沉沉。这样一天天的过去,精神逐渐的衰弱下来,这就是焦虑症,有句话很有哲理: 睡前心中原谅一切, 醒来精神便是重生。
动脉粥样硬化可发生于弹力型动脉和大、中等肌型动脉如冠状和脑动脉。患者多因并发冠心病或脑卒中而发病或致死。动脉粥样硬化病变特点主要为以下几项。 1.局灶性病变常发生于动脉分叉处。 2.病变始发于内皮细胞功能性的改变。 3.病变的最重要细胞为SMC。SMC由中膜迁移到内膜并增殖及合成较多的细胞外结缔组织。 4.病灶随严重程度不同在细胞内外有不同脂质,其中主要为胆固醇。细胞内有大量脂质的称泡沫细胞。 动脉粥样硬化的经典分型为脂纹,纤维斑块及复合病变3种。这种分型未包括脂纹前期的病变,因而有的作者又增加了弥漫性内膜增厚和局灶性内膜水肿(胶样病变)两种。胎儿期主动脉EC紧贴在内弹力膜上,几乎无内皮下间隙,出生前后,中膜的SMC通过内弹力膜上的小孔或断裂口进入内膜并增生,同时合成并分泌结缔组织,细胞内偶有脂质。此种增生虽呈弥漫性,但邻近动脉分叉处增厚更明显,该处为动脉粥样硬化好发部位,故有作者认为内膜增厚为动脉粥样硬化病变发生的早期过程之一,也有人认为属年龄性改变,即随年龄增长,血压渐升等导致动脉内膜损伤所引起的。局灶性内膜水肿仅波及内膜表面或深至内弹力膜,细胞外及SMC中可有脂滴。有作者认为此种病变为纤维斑块的前身。胞内外可有脂质。脂纹可消退、维持不变或发展为纤维斑块。一般认为脂纹为纤维斑块的前身,但也发现在主动脉二者的发生部位不同,少年脂纹多在升主动脉,随年龄增长可消失,而斑块则多见于腹主动脉。纤维斑块已涉及动脉壁的三层,除内膜增厚外,紧挨斑块的中膜变薄,可能由于较硬斑块的“夹板作用”以及其中SMC迁移到内膜有关。在外膜有新生血管形成和淋巴细胞浸润,后者可能由于斑块中脂质过氧化物的免疫刺激作用。纤维斑块可发展为不同程度钙化的复合病变,如出血、栓塞、溃疡。中膜可全部纤维化。 上述病变中的脂质主要来自血浆,为胆固醇及其酯(以油酸酯为多),血浆脂质进入细胞后,先水解然后再酯化而堆积. 此外,随着对EC在动脉粥样硬化发生中重要作用的认识,有作者将动脉粥样硬化分为3型。I型为EC,仅有功能性而无形态上的改变;Ⅱ型有内膜剥脱和损伤.但未损及内弹力膜;Ⅲ型则内膜剥脱,损伤波及中膜。近来Stary又将动脉粥样硬化分为5型,着重早期病变。